食物扩张法预防食管胃吻合口狭窄

王 烈,赵泽良,魏蜀良

(川北医学院附属医院胸外科,四川南充637000)

食管癌、贲门癌术后吻合口瘢痕狭窄,是该类疾病术后常见并发症之一。目前国内大多采用改进吻合方式或减少吻合口安全性如不作全层加强缝合、减少胃套入包埋吻合口等方法以降低吻合口狭窄的发生。川北医学院附属医院胸外科从2000年3月至2010年3月,先后3个治疗组持续10年用食物扩张法对患者术后进行进食指导,简单有效地预防了吻合口狭窄的发生,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组477例,男340例,女137例,年龄23～88岁。其中食管癌433例,贲门癌44例。手术前后3个月均未进行放疗及其他介入治疗。

1.2 吻合口处理

全组吻合器胸内吻合。2002年前主要使用国产GF-Ⅱ型可重复使用吻合器,2002年后全部采用国产WGWA、WGWB型一次性吻合器。器械吻合后吻合口全周用1号丝线全层间断加强缝合8～16针,食管胃浆肌层袖试套入缝合8～12针。

1.3 食物扩张法

一般情况术后7 d开始进食流质饮食,14 d进食半流质饮食,术后21 d起嘱患者每天至少进食一餐较干硬少纤维食物,如干饭、馒头等,术后1个月进普食至少持续3个月。

2 结果

全组无吻合口瘘发生,6例术后1～2个月期间进普食有梗噎感,指导患者坚持该法,3个月后上述症状逐渐消失。4例3个月后明显吞咽不畅,食管造影吻合口内径0.5～1.0 cm,其中2例未重视进食指导并过分小心,术后持续进食流质或半流质饮食;1例老年患者有长期喜食流质或半流质饮食的习惯,术后未按指导进食;1例几乎全齿缺失,无法进食干硬食物。4例发生狭窄患者可视为未完成食

物扩张法。

3 讨论

使用吻合器导致吻合口狭窄发生率一般在1.6%～11%,多数报道在5%左右[1-3]。吻合口狭窄虽不是致命并发症,但严重影响患者术后生活质量,术后营养状况不能尽快恢复到术前状态,也会影响进一步放化疗等综合治疗。

食管胃吻合口愈合是以局部瘢痕增生为基础的病理过程,理论上任何吻合方式均有狭窄的可能。吻合口狭窄主要形成在术后1～2个月,所以笔者选择在这个时段前后用食物对吻合口进行及时、持续、有效地扩张。实际上术后半年内吻合口大小存在一个动态变化过程,对使用吻合器病例吻合口用胃镜连续动态观察发现[4],术后3个月局部炎症及瘢痕化达高峰,术后5个月后,随着吻合钉脱落、局部炎症反应减轻及瘢痕软化,狭窄程度明显减轻。瘢痕初期吻合口具有一定弹性及重塑性,本组6例虽有狭窄趋势,在随访中解除心理障碍,坚持进食计划,3～5个月后取得满意临床效果。

食物扩张法不会对吻合口安全造成威胁,一些基础研究显示早期吻合口强度远比想象的牢固[5]。本组吻合口食管胃全层对折钉合,局部有吻合钉存留,全周全层间断缝合,在外还有胃食管肌浆层套入,是目前多种吻合方式中产生瘢痕因素最多的一种,但无一例发生吻合口瘘及狭窄,说明该方法具有较高的安全性及可靠性。

本组4例虽然实际上未进行食物扩张而出现狭窄发生,也取得一些经验及教训:1)向患者宣教时,对该法的重要性及后果强调不够;2)未充分了解患者的进食习惯;3)对全齿缺失的患者建议配置义齿或定期随访以便早期食管扩张。

[1] 刘继辉,杨小龙,任刚,等.食管、贲门癌切除胸内机械吻合术后并发症分析[J].医学信息手术分册,2008,21(10):867-869.

[2] 苏彦河,黄壮士,杨鲲鹏,等.食管和贲门癌术后吻合口狭窄和预防措施[J].中国医师杂志,2007,9(1):95-96.

[3] 方伊刚,张喜清.95例食管贲门癌术后并发症分析[J].宁夏医学杂志,2005,27(7):484.

[4] 翟伟,冯伦高,杨林,等.食管贲门癌切除器械吻合术中CDH型吻合器术后转化过程[J].实用癌症杂志,2001,16(6):622-624.

[5] 王烈,赵泽良,杨绍福,等.食管胃模拟吻合口抗强力测试及预防术后狭窄的临床对照观察[J].中华新医学,2002,3(12):1087-1088.