断流术治疗门静脉高压上消化道出血的疗效

张 勇

(恩施州中心医院普外科,湖北恩施445000)

门静脉高压致上消化道出血是肝硬化致命的并发症,病死率较高,贲门周围血管离断术(包括脾切除,以下简称断流术)是最主要的外科治疗手段[1]。2006年1月至2009年2月恩施州中心医院采用食管吻合器联合断流术治疗门静脉高压消化道出血患者64例,疗效满意,报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组64例,男46例,女18例,年龄17～60岁,平均(43.5±4.2)岁,首次出血26例,多次出血38例,出血量均在1 000 mL以上,血红蛋白均在60 g·L-1以下。术前查胃镜或上消化道造影示食道胃底静脉曲张:重度18例、中度36例、轻度10例;B超提示肝硬化及脾肿大,并有不同程度腹水;肝功能Child分级:A级23例、B级37例、C级4例;肝炎性肝硬化62例,酒精性肝硬化2例。

1.2 手术方式

64例均在入院后4 h内进行手术。采用规范化的断流术,以气管内插管全身麻醉,取左上经腹直肌做“∧”字型切口;探查清肝脾及门静脉后,先切除肿大的脾脏,做上半胃及下段食管周围的去血管化,完全结扎切断上半胃浆膜层的全部血供,包括胃短静脉、胃网膜左静脉、胃冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支和异位高位食管支、胃后静脉和左膈下静脉,以及与上述静脉伴行的同名动脉,保留胃网膜右动、静脉,置入一次性食管管状吻合器(强生公司产品),在贲门上方约3～4 cm处横断并同时吻合食管,将胃管送入胃内,缝合胃前壁,并常规行幽门成形术。

2 结果

本组64例患者均有效止血,止血率达100%。未见吻合口瘘、切口裂开和切口感染发生,腹腔积液3例。2例Child C级患者术后半个月因肝性脑病死亡,病死率3.17%。

在治愈出院的62例中,58例(96.7%)在随访9个月～3年期间4例(6.9%)再出血,1例出血量较大,其余3例仅表现为黑便,均住院保守治疗控制住出血。出院后9～12个月期间有2例死亡(肝功能衰竭和再出血各1例),均为肝功能Child C级患者。随访的58例中经吞钡检查,静脉曲张41例消失,15例明显减轻,所有随访者的肝功能得到改善或正常。

3 讨论

3.1 断流术的特点

门静脉高压致上消化道出血,出血量大,病死率高,非手术治疗都是过渡性的,绝大多数最终仍需手术治疗[2]。断流术的特点:1)目的性强,止血效果确切。切除肿大脾脏,可消除脾功能亢进,改善机体营养,阻断对肝脏的进一步损害,在不降低门静脉压力的条件下,能保持向肝血流,有利于肝细胞的再生和肝功能的改善。2)手术适应证较广。其手术范围小,肝功能较差的患者也能耐受,尤其适用于急诊手术。3)近、远期效果较好。由于不开放食管腔,采用吻合器经腹做食管下段的横断吻合,安全、可靠,对生理功能干扰轻,术后感染及吻合口漏和狭窄等并发症大为减少。4)操作简便,费时少,易于基层医院推广。

3.2 断流术的技术关键点

手术要遵循有效、安全、简单和创伤小的原则。为达到有效断流、止血确切和减少术后再出血等目的,应注意以下几方面:1)按标准化操作,做到“彻底”和“完全”地结扎切断门、奇静脉间的全部反常侧支静脉,尤其是要注重对高位食管支和异位、高位食管支的断流,这两支血管位置隐蔽,应沿食管耐心细致地分离寻找,逐一结扎,同时要坚持在单纯贲门周围血管离断术基础上,行管状吻合器食管下段横断再吻合术,才能长期改善肝脏的门静脉血供,消除食管静脉曲张。2)合理掌握手术适应证,准确把握手术时机。对过去有过大出血病史,此次出血快、出血量大,估计保守治疗难以控制者,全身情况和肝功能尚好,无黄疸、肝性脑病、大量腹水、肝肾综合征者都要考虑及时的手术治疗,而对肝功能Ⅲ级的患者,应持慎重态度,尤其是合并有明显的黄疸、出凝血机制障碍和肝性脑病时应禁忌手术。本组资料表明肝功能Child分级A、B级者,术后愈合良好,病死率低,而4例C级患者,因其来自贫困地区,经济承受能力有限,负担不起经非手术治疗止血后再行择期手术所需的昂贵医疗费用,而迫切要求急诊手术,结果无一例存活;因此,C级患者原则上应该首先行保守治疗,待出血停止后,Child肝功能改善至B级以上再选择手术最为理想[3]。3)防止术后再出血。术后再出血的原因很多,很多出血也并非来自曲张静脉破裂,而消化性食管炎、消化性溃疡、急慢性胃炎等加上肝功能损害、凝血及纤溶异常易导致大出血;因此,对围手术期再出血病例,可考虑行急诊胃镜检查明确出血部位、原因,并根据病因采取喷洒凝血酶、注射硬化剂、静脉应用泮托拉唑及生长抑制素类药物等,必要时可考虑加胃底血流环形阻断术,以阻断胃壁下反常血流,预防远端再出血。

3.3 断流术的局限

断流术止血和预防出血的效果是肯定的,其主要局限是:1)易致肝功能衰竭和肝性脑病。本组死亡4例中肝性脑病2例、肝功能衰竭1例,因大出血本身严重影响了肝脏的血液供应,在手术创伤打击下使肝功能进一步受到损害,这就增加了肝功能衰竭和肝性脑病的发生概率,因此,除了Child肝功能C级不宜立即手术外,还需要在术后继续予以营养支持、护肝防治的措施。据报道人工肝能有效防止脑病的发生[4],本院目前尚未采用过,这有待于进一步探索。2)增加门脉高压性胃黏膜病变,这与胃黏膜的血管病变、缺血缺氧以及各种细胞因子的作用有关[5]。本组尚未收集到这方面的资料,也有待于进一步观察。

总之,断流术简便、安全,能有效地控制大出血,减少肝性脑病的发生率,降低病死率,是治疗门静脉高压症并上消化道大出血的最佳术式。

[1] 黄筵庭.门静脉高压症外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:242.

[2] 吴志勇,罗蒙,邱江锋.肝硬化门静脉高压症高血流动力学的发生机制与治疗[J].中华肝胆外科杂志,2008,14(2):74-75.

[3] 张为民,张立洪,顾继礼,等.断流术治疗门静脉高压症上消化道出血85例临床分析[J].当代医学,2009,15(34):59-60.

[4] Lee S W,Lee T Y,Chang C S.Independent factors associated with recurrent bleeding in cirrhotic patients with esophageal variceal hemorrhage[J].Dig Dis Sci,2009,54(5):1128-1134.

[5] 张忠涛.循证医学时代对门静脉高压症外科治疗的思考[J].中华肝胆外科杂志,2008,14(2):77-78.