超声乳化治疗合并白内障的急性闭角型青光眼的临床体会

龚文广,陈超丽,韩育红,廖 燕

(南昌市第二医院眼科,南昌330006)

急性闭角型青光眼为眼科常见疾病,它的发生与眼前段解剖结构异常有密切关系,晶状体的改变易导致前房变浅、眼压升高,晶状体因素在闭角型青光眼的发病中起重要作用[1]。传统的手术治疗方式为小梁切除和(或)虹膜周边切除术,手术切除了部分巩膜和虹膜,组织损伤大,术后出现较多并发症。而单纯白内障超声乳化吸除术则切口小、损伤少、愈合快且并发症少,治疗合并有白内障的急性闭角型青光眼,可以解除晶体因素引起的瞳孔阻滞,降低眼压,较其他手术方式有更大的优势。2000年1月至2010年3月南昌市第二医院眼科共收治合并有白内障的急性闭角型青光眼病人271例,均采用白内障超声乳化手术,取得良好疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

合并有白内障的急性闭角型青光眼病人271例(289眼),男115例,女156例,年龄最小43岁,最大82岁,平均62.5岁。入院时房角镜检查:房角均有不同程度关闭,范围≤1/2圆周;前房深度中轴平均为2 CT;眼压水平为30～66 mm Hg(3.990～8.778 kPa),平均48 mm Hg(6.384 kPa)。229例病人既往均无青光眼病史(为第一次急性发作),42例病人既往有小发作史。发病时间为1～6 d,平均3 d。病人均有不同程度的晶状体混浊,按LOCS分级法,晶状体核硬度为Ⅱ-Ⅳ级。术前视力＜0.05者56例,0.05～0.1者102例,＞0.1者113例。

1.2 术前准备

手术前3 d,做眼科住院常规检查、A/B超检查及人工晶体测量;每天静脉滴注20%甘露醇250 mL(1～3 d),口服消炎痛3 d,局部使用糖皮质激素眼药水滴眼q2 h,使眼压控制在25 mmHg(3.325 kPa)以下,角膜水肿渐清;术前冲洗结膜囊

和泪道。

1.3 手术方法

术前15 min常规复方托品酰胺散瞳,采用2%利多卡因与0.75%布比卡因等量混合液2～3 mL,做球后或球周麻醉,开睑器开睑,于12点角膜缘做隧道切口,切口为3 mm大小,前房注入黏弹剂,用截囊针进行连续环形撕囊,直径约5 mm大小。再分别对晶状体核及皮质进行水分离、水分层。根据晶状体核分级分别采用50%～75%的能量、100～275 mm Hg(13.3～36.6 kPa)的负压和25～30 mL·min-1的流速进行乳化。最后注吸清除皮质。向囊袋内和前房注入黏弹剂,植入后房型人工晶体,部分病例(后囊膜破裂)置于睫状沟,调整人工晶体位置,使之呈水平位。最后吸除黏弹剂,并充分冲洗前房,从侧切口灌注BSS液,形成前房,使角膜切口自行关闭。术毕球结膜下注射庆大霉素、地塞米松,用典必殊眼药膏包眼。

1.4 术后处理

术后静脉滴注糖皮质激素和抗生素3 d,术眼局部湿热敷,糖皮质激素眼药水滴眼1～2周。密切观察术前、术后前房深度和眼压的变化,以及前房角开放情况并记录。

2 结果

病人术后视力均有不同程度的提高,术后视力＜0.05者9例,0.05～0.1者14例,＞0.1者248例。56例病人出现角膜轻度水肿,3～6 d后消退;17例病人术后出现前房渗出反应,点糖皮质激素眼药水3～6 d后,角膜透明,渗出物吸收。出院时检查:术眼虹膜变平坦,前房深度增加了1～2 CT,前房角增宽,大部分关闭的房角重新开放。其中233例(86.0%)眼压恢复至正常水平[10～21 mm Hg(1.330～2.793 kPa)];21例(7.7%)眼压为22～25 mm Hg(2.926～3.325 kPa),点噻吗心胺可维持正常眼压;10例(3.7%)眼压为26～32 mm Hg(3.458～4.256 kPa),需2种降眼压药才可控制眼压;7例(2.6%)病人需进一步做青光眼滤过手术。

3 讨论

急性闭角型青光眼主要是因为前房角急性关闭,后房压力急剧增高,瞳孔阻滞引发一系列生理结构和病理改变,导致眼压升高,如果持续时间长则会损害视功能。而临床上造成房角关闭的晶状体因素,在急性闭角型青光眼的发病中起重要的作用。因为晶状体改变引起的青光眼为数不少,其中老年性白内障晶体膨胀期为数最多,少数为糖尿病性白内障和晶体脱位。此类病例是因为晶状体肿胀、体积变大、位置前移,使虹膜膨隆、前房变浅,引起机械性房角关闭,加剧生理性瞳孔阻滞而至眼压升高,诱发青光眼,尤其易发生于小眼球浅前房的病人。如果及时采用药物降眼压、手术摘除晶状体则可解除瞳孔阻滞,治愈青光眼[2]。总结本组病例资料,笔者的体会是:1)手术前必须使用药物控制眼压,使眼压控制在正常范围;尽量不在高眼压下手术,以减少术后并发症[3]。2)单纯白内障超声乳化术后,前房加深,晶体源性的因素消除,解除了瞳孔阻滞,房角开放范围增加,使眼压下降[4]。3)术中使用黏弹剂和行前房冲洗起到钝性分离房角的作用。4)本组为急性发作的病例,房角粘连闭合时间短,及时联合采取药物和手术治疗,使前房角重新开放的机会增大,这正是急性闭角型青光眼发生中某些类型和病程下,争取最佳治疗效果时所需抓住的最佳治疗时机[5]。5)由于单纯白内障超声乳化切口小,且未切除小梁和虹膜,组织损伤少,术后炎症反应轻,前房角再次粘连关闭的可能性降低。6)超声乳化吸除术后,开放并维持了原有的房水循环途径,眼内环境变化小,避免了滤过手术引起的严重葡萄膜炎症反应和滤过泡瘢痕化导致的手术失败。7)青光眼手术方式的选择,需视前房角的情况而定,如果降低眼压后前房角从新开放,可行白内障摘除手术;如果前房角粘连＞1/2圆周,应选择青光眼白内障联合手术[5]。

总之,白内障超声乳化吸除术治疗合并有白内障的急性闭角型青光眼,解除了瞳孔阻滞,加深前房,开放房角,恢复正常房水流出,可降低眼压,且可以提高视力。随着白内障超声乳化技术的普及,在青光眼的临床治疗上,值得进一步探究和应用。

[1] 郑磊,柳林,仲明,等.白内障超声乳化吸除术治疗闭角型青光眼术后房角改变[J].中华实用眼科杂志,2006,24(1):52-54.[2] 刘家琦,李凤鸣.实用眼科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2002:449.

[3] 李绍珍,陈家祺.眼科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005:434-435.

[4] 周文炳,彭大伟,叶天才.临床青光眼[M].2版.北京:人民卫生出版社,2000:459-460.

[5] 任泽钦.重视对青光眼定义的再认识[J].中华眼科杂志,2006,42(3):193-194.