恶性肿瘤全身热疗的常见并发症及麻醉处理现状

吴青华

全身热疗（whole body hyperthermia，WBH）是通过人为提高全身体温，运用热作用及继发效应选择性杀死肿瘤细胞，控制肿瘤广泛转移的治疗方法，其特点是不仅要使病灶处的温度升高，而且使全身温度都升高到同一温度。全身热疗与化疗的联合应用对于晚期的复发性和转移性的肿瘤具有较好的治疗效果，但全身热疗的不良反应较局部热疗大，易出现一系列的并发症。因此，在全身热疗过程中，麻醉处理尤为重要。现就全身热疗过程中的麻醉处理及常见的并发症作一综述。

1 热疗的作用机制

热疗产生的高温可改变生物膜通透性，直接影响到钠、钾、钙离子和三磷酸腺苷以及一些蛋白质物质的进出细胞，导致细胞的破坏，细胞骨架散乱，细胞功能受损，甚至导致细胞死亡。另外，热疗产生的高温作为一种应激因素，能够增强了凋亡调节基因的表达，诱导肿瘤细胞凋亡[1]。由于肿瘤组织血管生长畸形、结构紊乱，毛细血管受压并有血窦形成，新生的肿瘤血管对热反应小、血流变化大，因而，成为一个热储器，致使热疗时肿瘤部位温度高于邻近正常组织3～5℃。这种选择性加热现象导致温度差，保证了肿瘤局部加热到40～43℃时能大量杀灭肿瘤细胞而又不损伤正常组织细胞，产生肿瘤选择性的热疗效果[2]，这是肿瘤热疗的基础。大量的临床实践及动物实验结果表明：在一定的温度范围内（≤42℃），全身热疗可以提高机体的免疫力，高温能增强机体的固有免疫和获得性免疫功能，提高机体抗肿瘤能力[3，4]。

2 围热疗期的麻醉处理

2.1 病例选择 经病理学证实的恶性肿瘤患者，治疗前详询病史和查体，常规行血常规、肝肾功能、心电图、胸部X线或CT、头颅CT、腹部B超、心功能彩超等检查，肺部肿瘤进行肺功能测定。病例选择条件参考肿瘤全身热化疗全国协作组拟订的入组条件：ECOG评分0～2分；无严重或未控器质性疾病；肺通气功能测试≥60%；心功能测定EF≥59%；肝、肾功能正常（除外原发性肝癌和肝转移癌、胆道梗阻引起的转氨酶升高）；无颅内肿瘤、脑水肿、新近脑血管病变；血红蛋白≥80 g/L，血小板≥100×109/L，白细胞≥3.5×109/L；凝血机制正常，无出血倾向；体表无开放性创面。不适合全身热疗的病例包括：①妊娠期或哺乳期妇女；②患有严重的心脏病、肝肾疾病、代谢功能紊乱；③有中枢神经系统转移或患有精神疾患或癫痫病史者；④有出血倾向者；⑤颅内压升高倾向者。

2.2 麻醉前准备 治疗前晚进少量流质；治疗前晚和当日晨时清洁灌肠；治疗晨禁食水和置尿管。有报道中剂量腹腔灌注顺铂导致呕吐物误吸引起急性呼吸衰竭[5]，因此，对应用顺铂或消化道不全梗阻者要留置胃管以预防误吸。治疗前常规行颈内静脉穿刺监测中心静脉压（CVP），桡动脉穿刺监测有创动脉压。同时确保两条静脉通路，热疗过程中进行补液与给予化疗药物。在体表安装心电监护导联电极及血氧饱和度探头。安装体表、体内测温传感器（包括直肠和食管温度传感器）及皮肤防护棉垫，留置导尿管，面罩吸氧。

2.3 仪器设备准备 具有精确可靠的控温方案，先进高效的加热方式，全数字化智能控制系统等优点的全身热疗系统。同时配备多功能心电监测仪1台；多功能全身麻醉机1台；纤维支气管镜1套；急救药品及抢救器材1套。

2.4 麻醉处理 现在临床有的利用体外循环血液加热促使全身加温，也有利用辐射（如近红外线和微波）加热的。高热对各器官组织均能产生一定的影响，对神经系统的损害尤为明显，超高热甚至可能由于蛋白质的变性和酶功能失常引起脑细胞不可逆的损害[6]。因此，治疗过程中的麻醉处理和各项监测尤为重要。

体外动（静）脉-静脉转流全身热疗（EWBH）采用气管插管全身麻醉，在机械控制呼吸下行WBH[7]。EWBH费用较高，操作复杂，创伤较大，并发症多，而且体外转流过程中存在血液破坏多等转流相关并发症，临床使用受限。目前临床常用的全身热疗系统主要有红外线全身热疗系统和微波全身热疗系统。而围治疗期的麻醉处理包括气管插管全身麻醉和深度镇静。采用全麻的理由有保证充分氧供、保护脑组织、降低脑代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力和降低颅内压，抑制或降低各种内分泌反射，保障内环境的稳定；帮助控制心率，防止心率过快，有效镇静和镇痛；必要时正压供氧，以保证动脉血氧分压在250 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）以上，机体在高热状态下，氧分压需在250 mmHg以上方可保证脑氧供[8]。有研究报道气管插管全身麻醉下全身热疗对血液动力学和代谢的影响[9]，随着体温的升高，血流动力学等参数出现明显的变化，HR、CVP均升，MAP反而下降，高温状态下，心脏功能受抑制，肺水增多，氧耗和氧供均升高。

美国的全身热疗工作者，在全身热疗过程中往往静脉使用咪达唑仑＋芬太尼＋氟哌利多对患者进行深度镇静完成治疗[10]，具有治疗费用低和对患者损伤小的优点，但镇静效果和安全性不如气管插管全身麻醉。马永全等[5]丙泊酚深度镇静下使用ET-SPACETM-I红外线全身热疗系统完成热化疗193例，相关病死率为0.78%。卢宜民等[11]采用咪达唑仑或丙泊酚中深度镇静，进行66例次全身热疗，所有患者均出现血压下降，心率增速和呼吸加快。根据情况分别使用β2受体阻滞剂艾司洛尔，升压药多巴胺；对于舌体后坠影响通气者，放置口咽通气道。66例次全身热疗顺利完成，未发现其他严重并发症。

3 热疗相关并发症及防治

3.1 循环系统并发症及防治 WBH过程中，随着体温的升高，循环系统出现代偿的高动力血流动力学改变：表现为HR加快，CI和SI增加、MAP和SVRI降低的高排低阻状态，其结果是循环血流明显加速，组织器官灌注明显增加[12]，如管理处理不当，可出现心律失常，心衰。气管插管全身麻醉下行WBH的心衰及心律失常并发症较高，黄华佑等[9]在治疗中发现有初期心衰症状（HR达160次/min以上）表现占37.5%；频发室早发生率为18.8%。唐春林等[13]在WBH中，心衰前期症状的发生率是20%。而中深度镇静下行WBH心律失常和心衰并发症较低，马永全等[5]报道265例次行WBH，初期心衰症状(脉搏>170次/min)为1.56%。

循环系统并发症的防治，早期预防很关键，及时补充液体维持血容量，控制心率，必要时用血管活性药物维持MAP以维护血液灌注和氧供需平衡，保障重要器官正常功能。如1.6二磷酸果糖、高渗糖、丹参注射液等早期应用以营养心肌；艾司洛尔或美托洛尔控制心率在130次/min以下；如有心衰前期症状尽早使用强心、利尿药。术中艾司洛尔或美托洛尔的适当应用有利于减轻心肌氧耗，能有效的预防心律失常及心衰。

3.2 呼吸系统的并发症及防治 随着WBH治疗和全身体温的增高，机体的氧耗明显增加，因此必须保证充分的氧供。高氧耗必然使机体二氧化碳的产生也增加，呼吸管理中，PetCO2监测及血PaCO2有助于指导呼吸调节，排出体内过多的二氧化碳，以防二氧化碳蓄积。在气管插管，控制呼吸的全身麻醉下行WBH，因呼吸的可控性，易于维持机体内环境恒定，并未出现二氧化碳蓄积报道。在中深度镇静下行WBH，患者出现呼吸加快[11]，国内但尚见中深度镇静下PCO2变化的研究。

在气管插管全身麻醉下行EWBH，肺水肿发生率较高，特别是中晚期肺癌患者。汤学林[14]在治疗中肺水肿的发生率为43.18%，其中中晚期肺癌患者占57%。气管插管全身麻醉下，由辐射（如近红外线和微波）加热行WBH，肺水肿的发生率较体较EWBH低。黄乐林等[15]在治疗后1例患者拔管时出现呼吸困难，诊断为肺间质性水肿，其肺水肿发生率为0.5%。唐春林等[13]同样在拔管前发现1例患者出现呼吸困难，经检查诊断为肺间质水肿，其肺水肿发生率为0.4%。对心肺功能不全的患者进行全身热疗时一定要慎重，注意预防肺水肿的发生，全热疗过程中避免升温过快和输液过多，术中使用激素预防肺间质水肿[13]。而中深度镇静下行WBH，未见有关肺水肿报道。

在中深度镇静下行WBH，出现严重的呼吸系统并发症为气管痉挛和误吸及舌后坠。马永全等[5]报道265例次行WBH，气管痉挛及误吸引起的呼吸困难发生率为2.73%，舌后坠的发生率为1.56%。另有报道中深度镇静下行WBH舌后坠的发生率为4.55%[11]。对于气道高敏感性患者，治疗前进行抗感染和解痉，以降低气道敏感性，WBH中使用解痉药物。存在胃肠不全梗阻、胃内潴留者和使用大中剂量顺铂化疗的患者治疗前常规置胃管，能够有效的预防和减少误吸的发生率。发生误吸者应及时在纤维支气管镜下吸净双肺吸入物及进行肺部冲洗。对于舌后坠患者，放置口咽通气道能顺利解决。

3.3 中枢神经系统的并发症及防治 WBH过程中出现脑损伤，热对中枢神经系统的直接损伤外，还可能存在WBH过程中低血压的影响。在WBH过程中，血管扩张，外周阻力下降，心率加快，血流动力学呈典型的高排低阻[12，15]。脑组织存在高灌注，容易产生脑水肿。而体温增加后全身组织细胞的代谢显著增高，氧消耗量大大增加，导致组织缺氧，使脑组织无氧代谢增加，能量迅速大量消耗，细胞钠泵功能下降，也能引起脑细胞的充血水肿。刘志方等[7]报道了EWBH后发生急性脑缺氧4例，表现为苏醒延迟、巴彬斯基征阳性、四肢不同程度抽搐等大脑皮层损伤的临床表现。

通过合理选择WBH的治疗温度、及对此过程中低血压的及时处理、脑部局部降温、提高氧分压、脱水利尿、采用倍他乐克降低心脏高排等可以预防脑损伤。

3.4 其他热疗相关并发症及防治 利用辐射 （如近红外线和微波）加热进行WBH，报道较多的并发症为烧伤。黄华佑等[9]在WBH治疗中烧伤的发生率为12.5%。马永全等[5]在WBH治疗中烧伤的发生率高达19.22%，主要是因为加热过快，体表防护不当所引起，发生在开展热疗的前期。后期，注意全身皮肤保护，应用中单覆盖，容易烧伤的部位给予棉垫防护，个别升温快的部位及时开仓降温以及避免热风输送等措施，烧伤很少发生。

总之，肿瘤的全身热疗作为综合治疗的一种新模式，已经得到大家的广泛关注。全身热疗的不良反应较局部热疗大，易出现一系列的并发症。因此，在全身热疗过程中，麻醉管理尤为重要。热疗过程中维护循环呼吸功能和预防脑水肿是全身热疗成功的关键；合理的麻醉处理能够有效的减少并发症的发生。

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