婴幼儿先天性心脏病的术后护理

苏黎兰，柴 晶，高玉萍，崔素娟，郭月霞，徐会会

随着心脏外科护理技术水平的提高，先天性心脏病（先心病）护理逐渐趋于低龄化。由于婴儿心脏术后护理对技术和设备要求较高，加之婴儿在生理和病理方面的特殊性，使开展婴儿先心病术后护理在许多医院仍面临一定困难和挑战。笔者所在医院2003-01～2011-01共完成婴幼儿先心病手术189例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组189例。男98例，女91例；年龄3～12个月，平均（8.4±3.5）个月。 体重 3.0～10.5 kg，平均（6.9±3.2）kg。术前均有不同程度发育、营养不良。经临床体检、X线胸片、超声心动图检查综合确诊。X线胸片示心胸比率0.50～0.75，平均 0.65。 有 20例合并动脉导管未闭（PDA），其中法洛四联症（TOF）6例、二尖瓣关闭不全（MR）1例、三房心1例，其余均为房间隔缺损（ASD）和室间隔缺损（VSD）；1例主动脉缩窄（CoA）合并VSD。

1.2 手术方法 采用经口腔或鼻腔气管内插管，静脉复合麻醉。对单纯PDA在非体外循环下左胸后外侧切口行结扎术。对VSD需用补片修补者，均采用连续缝合，必要时在缺损后下缘增加1～3针带垫片褥式缝合。对TOF行左锁骨下动脉与右肺动脉分流术 （改良B-T分流）3例、一期根治术37例。对TA和SV均行双向Glenn术。对TECD均采用“双补片“法行房间隔缺损和室间隔缺损修补，同时行二尖瓣口和三尖瓣口成形。对合并PDA者于转流前或转流开始后予以结扎，其中2例切开主肺动脉缝合肺动脉侧开口。

1.3 结果 住院病死9例（病死率4.76%）。1例VSD因气管插管损伤致出血，术后呼吸道阻塞造成呼吸衰竭死亡；1例VSD合并肺动脉高压者因肺高压危象并心力衰竭死亡；3例TOF和1例TECD因严重低心排出量综合征而死亡；1例TECD因出现Ⅲ度房室传导阻滞，术后2周心力衰竭死亡；2例VCD合并ASD者因肾功能衰竭而死亡。低心排出量综合征11例（死亡3例），细菌性心内膜炎1例，肺部感染9例，肺不张3例，气胸1例，喉头水肿5例，切口液化4例，超声心动图发现VSD残余分流4例。本组体外循环时间30～135 min，平均（55.4±35.6）min。 主动脉阻断 12～97 min，平均（35.7±25.5）min。 呼吸机使用时间 5～142 h， 平均 18 h。 住ICU 时间 3～12 d，平均 5 d。

2 护 理

2.1 循环系统的监护 患者气管插管进入ICU,立即给予呼吸机辅助呼吸并进行有创血压及中心静脉压(CVP)的动态观察,维持患者心率、血压平稳。婴幼儿心率一般不超过150次/min,不慢于 100 次/min；血压维持在 65～100/45～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；CVP 6～12 cmH2O。心率过慢时，可选用异丙肾上腺素等药物加快心率；心率过快时，示情况不同给予用药。

2.2 呼吸系统的护理

2.2.1 气管插管机械通气时的呼吸道监护 体外循环心脏直视术后常规气管插管呼吸机辅助呼吸，能保证供氧和防止二氧化碳蓄积，并可以减少心肌耗氧量和减轻心脏负担，有利于心功能的恢复[1]。保持呼吸机管道通畅，妥善固定气管插管，准确测量气管插管深度，防止管道脱落。因小儿呼吸道狭窄、黏膜血管丰富、腺体分泌旺盛，极易造成痰液阻塞，引起肺不张，故辅助呼吸时应加温蒸馏水湿化，湿化水温度为32～37℃，在有效吸痰前应将氧浓度调至100%，以免造成患者低氧血症及心率改变。吸痰时，要选择合适型号质地较好的吸痰管，吸痰管外径为气管插管内径的1/2为宜，吸痰负压 100～200 mmHg，吸痰时间<15 s/次[2]，两次吸痰间隔时间为3 min。对患者吸痰时应手法轻、快、准，严格无菌操作，在吸痰过程严密观察患者的面色和生命体征及痰的颜色、量。

2.2.2 拔管 当患者意识清醒，肌张力正常，循环稳定，自主呼吸好，血气分析正常，常规给予地塞米松静脉注射，防止喉头水肿，经彻底吸痰后拔除气管插管，给予低流量面罩给氧。严密观察患者面色、心率、呼吸及血氧饱和度的变化，30 min后给予复查血气分析，若二氧化碳储留立即改为鼻塞吸氧。

2.3 电解质及酸碱平衡、出入量的监测 婴幼儿心脏术后，要严格控制出入量，防止过多摄入液体量加重心脏负担，引起肺水肿。要准确记录液体出入量。患者心脏术后易出现低钾血症，血钾应保持在3.5～4.5 mmol，术后常规监测血糖。

2.4 管道的护理 要15～30 min挤压心包纵膈引流管，保持引流管及尿管通畅，准确记录出入量。要保持深静脉及动脉穿刺处干燥、无菌。

2.5 营养支持 拔除气管插管6～8 h后，应先少量温开水喂食，观察有无呛咳及吞咽困难，次日肠鸣音正常及无腹胀予患者流质饮食，以母乳、牛奶为主，喂奶水温度以奶水滴于手背感觉适宜为宜。喂奶时应将患者头偏向一侧，防止患者溢奶后或呕吐误吸引起窒息。

2.6 体温监护 患者术后体温升高，使基础代谢率增加，心肌耗氧量增加。若体温高于39℃，应采取冰枕、或用酒精、温水擦浴等物理降温措施，使患者体温稳定在36～37℃。婴幼儿术后的完善护理是防治并发症及对患者术后恢复起到重要作用。

[1]兰锡纯，冯卓荣.心脏血管外科学[M].北京：人民卫生出版社，2003.201-202.

[2]张 林，罗照全，张 伟，等.10 kg以下婴幼儿先天性心脏病的维克治疗 32 例体会[J]. 四川医学，2009，30（2）：238-239.