永久性双腔导管留置维持性血液透析患者的护理

王 凌，王 敏

随着血液透析技术的发展，越来越多的尿毒症患者长期依赖血液透析维持生命，血管通路则可谓维持性血液透析患者的“生命线”[1，2]。理想的透析通路包括适宜的血流量、长期的寿命和较低的并发症如感染、狭窄、栓塞和肢体缺血等，自体血管动静脉内瘘目前仍是最为理想的血管通路[1]。但由于部分患者血管条件较差或者因心脏功能不全，无法建立或长期维持动静脉内瘘，而临时性深静脉穿刺插管因保留时间较短且并发症较多，不适用于长期留置。因此，带涤纶环的永久性深静脉留置导管就应运而生。笔者所在科行永久性双腔导管留置术19例，现将应用情况及护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象 2008-12～2010-08笔者所在科收治的行永久性双腔导管留置术患者19例，男8例，女 11例；年龄 46～76岁。原发病包括慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病4例，高血压性肾病3例，慢性间质性肾炎1例，POEMS综合征1例。其中18例进行过1次或多次内瘘术、腹膜透析置管，因各种原因无法再建立内瘘术而改用永久性留置导管。1例因血栓形成血流量下降，自右颈内静脉永久性留置导管改为左侧颈内静脉永久性留置导管；1例由左侧颈内静脉永久性留置导管改为右股静脉永久性留置导管。

1.2 材料 采用美国Quinton公司生产的Permcath带涤沦套双腔导管。型号：13.5 Fr×36 cm（右颈内静脉置管）或40 cm（左颈内静脉置管、股静脉置管或肥胖患者）。

1.3 置管方法 在手术室局麻下操作。选择颈内静脉进行插管者，嘱患者仰卧位，肩部垫枕，头部转向对侧，取胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头与锁骨形成的三角形顶点为穿刺点，常规消毒铺孔巾，沿颈动脉外缘，与体表约呈30～45°，针尖指向右乳头负压缓慢进针，见暗红色静脉血后，插入钢丝后拔除穿刺针，固定钢丝。根据导管在体表的投影确定皮下隧道位置和导管皮肤出口处，建立皮下隧道后，用隧道针通过皮下隧道将导管引入穿刺部位，将扩张导管顺钢丝插入颈内静脉，拔出钢丝，抽出扩张导管内芯，沿外套管将双腔导管导入颈内静脉同时将外套管撕开除去，在C臂透视下确定使双腔导管尖位于上腔静脉根部与右心房交界处，回抽血流良好，用肝素封管，缝合皮肤。皮下导管部分(即皮下隧道)长约12～15 cm，涤纶环距导管皮肤出口2～3 cm，导管出口处用无菌纱布覆盖，透明贴膜覆盖并固定，导管腔内用肝素盐水封管备用。留置导管术一般在透析当日或提前1 d进行。

2 结 果

2.1 双腔留置导管使用情况 发生局部感染1例，全身感染1例，血流不通畅或导管内血栓形成3例54次，置管导致局部血肿2例。本组19例平均留置9.4个月，最短78 d，最长18个月。其中1例因反复感染发热给予拔管；3例因导管内血栓形成经溶栓处理后仍未溶开而拔管；2例死于慢性肾功能衰竭尿毒症所致并发症（1例高血压肾病患者死于消化道出血、1例POEMS综合征患者死于脑出血）。

2.2 血流量 均能达到200～300 ml/min。

2.3 封管方法 采用1.25万U的肝素溶液1支+生理盐水2 ml，动脉、静脉侧各2 ml，正压封管。若患者存在高凝状态，则用肝素原液封管或用肝素原液2 ml+尿激酶溶液2 ml（尿激酶2万U+0.9%氯化钠液 2 ml），动脉、静脉侧各2 ml，正压封管。每次透析前抽出导管内肝素液和少量血液弃掉。

3 护 理

3.1 卫生宣教 ①养成良好的个人卫生习惯，保持局部干燥，清洁，如需淋浴，患者一定要用保鲜膜将留置导管和皮肤置管口处保护好，置管口处用贴膜保护，或用3M胶布密封，防止淋湿后感染，洗完澡后立即消毒，如局部出现红、肿、热、痛等现象，应立即就诊，以防感染扩散；②日常活动不受限制，但也不宜剧烈运动，以防留置管滑脱；一旦滑脱，应压迫止血，并立即到医院就诊；③患者因患病时间长而相当沮丧，护士要尽量多和患者亲切交谈，告知一些相关知识及注意事项，真正地把患者当家人看待，帮助其树立正常生活的信心。鼓励其适当地参加社会活动，体现自我价值的存在[3]。

3.2 透析前导管护理 严格无菌操作，带无菌手套，患者带口罩，铺无菌治疗巾，用无菌纱布包住导管末端并拧开管帽，严格消毒后，用20 ml注射器抽吸动脉、静脉管腔内上次封管时注入的肝素盐水，确定无血栓后夹紧管夹，并从静脉端注入首剂肝素量，禁止从导管内推入凝血或者强行将肝素注入已阻塞的导管。关闭管夹，连接透析管路进行血透，将连接处覆盖无菌巾。妥善固定，防止滑脱。

3.3 透析后封管护理 患者在血透结束时，常规消毒导管，并用无菌注射器注入生理盐水5～10 ml以冲净管内血液，再注入2 ml肝素封管液以防管腔内血栓形成，高凝血者必须加大肝素量，甚至使用肝素原液，以确保管路通畅，最后用已消毒的肝素帽封闭管口，并将导管用无菌敷料包扎。

3.4 置管口处护理 注意观察置管口处有无出血、血肿、渗出，严格置管口及周围皮肤的消毒，并更换无菌敷料，一般3次/周。

3.5 导管并发症处理

3.5.1 感染护理 置管口局部感染时，周围皮肤或隧道表面皮肤呈红、肿、热，并有脓性分泌物溢出，应予局部定时消毒，更换敷料或口服抗生素，一般炎症即可消退。隧道感染时，皮下隧道肿胀，置管口处可见脓性分泌物，临床上必须使用有效抗生素2周，严重者也要拔管。全身感染，临床常见的是患者血透开始1 h左右，出现畏寒，重者全身颤抖，随之发热，在排除其它感染灶的前提下，应首先考虑留置导管内细菌繁殖致全身感染的可能，抽导管内血样（动静脉管腔均抽取血样）做血培养及药敏，临时采用肝素联合经验抗生素封管，药敏结果回后按照敏感抗生素用药，疗程参照指南处理，据感染细菌及临床症状缓解情况而定。感染消除后，导管恢复正常使用。具体方法是（以头孢他啶为例）：下机后，先用20 ml生理盐水冲净导管内的血液，再用肝素原液2 ml+头孢他啶溶液2 ml（头孢他啶1.0 g+0.9%氯化钠液2 ml），注入导管的动静脉端各2 ml。

3.5.2 导管堵塞 用尿激酶10万U，溶于0.9%氯化钠液2 ml，注入堵塞侧导管内，保留30 min后抽出被溶解的血栓块或纤维蛋白，判断有纤维蛋白鞘形成时，在透析间期，用尿激酶20～40万U加0.9%氯化钠液100 ml，同时从导管动脉、静脉端缓慢滴注4～5 h，最好用输液泵控制滴速，连续滴注2 d，以充分溶解纤维蛋白鞘。对高凝患者，必要时用尿激酶配合肝素封管，透析时，适当加大肝素的首次剂量和每小时追加量。经过处理，导管正常使用，血流量达到要求[4]。

3.5.3 出血护理 表现为导管皮肤置管口处或局部血肿形成，常见于穿刺探查经过不顺利者，与反复穿刺血管损伤较重有关，使用抗凝剂后，更易出血。一旦发现，应立即通知医师，并予局部压迫止血。同时，调整抗凝剂用法，必要时拔管止血。

[1]王玉柱.血液净化通路[M].北京：人民军医出版社，2008.78-79.

[2]王志刚.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，2003.9-10.

[3]吴谷奋.血液透析患者健康教育的需求调查和探讨[J].解放军护理杂志，2004，21(2)：83-84.

[4]叶朝阳，付文成，戎 殳，等.长期深静脉留置双腔导管血液透析的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13(3)：231-234.