电脑塑形钛网在颅骨修补术中的应用

柳清洋

大面积颅骨缺损常见于广泛脑挫裂伤、脑疝去骨瓣减压术后，由于颅骨缺损较大，常给患者带来一些不适症状，如头痛、头昏、记忆力下降、注意力不集中或存在恐惧心理及影响美观。适时行颅骨修补，不仅可消除患者不适症状，达到美观，而且能增强患者自信心。2006年10月—2009年6月我院利用电脑塑形三维钛网修补了18例颅骨缺损患者，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组颅骨缺损患者18例，均为男性，年龄18～57岁，平均32岁。在施行颅骨修补术3个月前颅脑受到严重创伤，其中车祸伤12例，高空坠落伤2例，殴打致伤2例，重物砸伤2例。颅骨缺损原因分别为脑疝去骨瓣减压术后及颅骨粉碎凹陷性骨折施行碎骨、血肿清除术后而残留缺损。

1.2 主要临床表现 本组18例患者均能生活自理，主要表现为头痛、头昏、记忆力下降、注意力不集中或存在恐惧心理及影响美观。

1.3 影像学检查 18例术前均行颅脑CT平扫，颅骨缺损最大为15.0cm×12.0cm，最小为12cm×10cm，均为额、颞、顶部位的颅骨缺损，其中4例累及眉弓，2例有不同程度的脑软化灶，患侧脑室向缺损区扩张变形。

1.4 塑形数据采集及修补材料准备 18例术前均行颅脑CT薄层扫描，扫描行距根据患者颅骨缺损部位而定，额颞部近颅底，骨嵴曲率变化大，操作难度大，影响容貌，行0.3cm行距扫描，靠近顶部操作难度小，则行0.5cm行距扫描，扫描的范围，上必须超出骨缺损的范围1.0cm、下必须超出骨缺损的范围0.5cm，以便采用覆盖法术式，使修补材料超出缺损骨窗的范围而得以全部修补成形。将扫描的原始数据收集于U盘，在网络上将数据传至材料的供应商，根据收集的原始数据对缺损部位进行三维重建，利用人工智能技术对钛网进行电脑塑形、边缘打磨，用模具保护好后寄至医院。术前将钛网、钛钉、专用螺丝刀高温、高压消毒备用。

1.5 手术方法 根据患者颅骨缺损的部位不同而选择平卧或侧卧位，使颅骨缺损面朝上，头高15°，全麻施术，头皮切口呈弧形尽量采用原切口，充分保证皮瓣基蒂部血供，皮瓣下注射0.9%氯化钠溶液，分离皮瓣时勿损伤深面的硬脑膜，以防术后脑脊液流出，导致皮瓣下积液，如有损伤，术中及时修补，勿损伤皮质脑组织以防诱发癫痫。分离皮瓣上提时勿牵拉过重，以防脑内血管撕裂导致医源性血肿。骨窗周边无需修整，骨衣不必切开，用塑形好的钛网覆盖于缺损区，使其与骨窗缘的骨表面贴合紧密，四周用专用的螺丝刀将数颗钛钉上入网孔旋紧固定，硬膜不悬吊，术毕分层缝合头皮，皮下放引流，负压吸引，适当加压包扎。

2 结果

18例患者颅脑外观畸形消失，完美恢复往日容颜，全部例数获得成功。

3 讨论

3.1 手术指征 在颅骨修补成形术患者的选择上，需要慎重，目前公认的手术指征为:(1)颅骨缺损大于直径3cm者。(2)缺损部位有碍美观。(3)引起长期头昏、头痛等症状难以缓解者。(4)脑膜-脑瘢痕形成伴发癫痫者。(5)严重精神负担影响工作与生活者［1］。颅骨修补成形术对脑外伤后功能性症状、精神障碍和外伤性癫痫等表现的治疗效果是难以预测的［2］。

3.2 手术时机 在手术时机的选择上，通常无菌手术时可以I期修补成形。就钛网计算机辅助设计塑形修补而言，因受完成塑形的程序、时间限制，只能择期手术。对于开放性颅脑损伤所致的颅骨缺损，则应在初期清创术后，伤口愈合3～6月，方能考虑颅骨修补，临床证实3个月左右手术更为适宜［3］。如果伤口已发生感染，则修补术需待伤口愈合半年以上为宜。

3.3 修补材料 三维钛网质量轻，硬度强，组织相容性好，固定牢靠，术后行CT及MRI检查无影响。钛网因质地较硬，手工对其塑形难度相对较大，尤其是对原缺损颅骨骨嵴曲率变化较大的部位塑形更加困难，电脑数字化塑形使钛网更接近于原颅骨外形，又避免了术中塑形，大大缩短了手术及麻醉时间，降低了手术风险及并发症。

3.4 并发症预防 (1)头皮下积液:是最常见并发症，其发生与修补材料的组织相容性、术中脑脊液漏修补、残留硬膜外死腔、术后硬膜外引流是否通畅、局部渗血等因素有关。本组未出现皮下积液，笔者体会与下列因素有关:手术时机得当，3个月手术;钛网组织相容性好;剥离皮瓣时紧贴硬膜，避免剥破硬膜，如硬膜剥破立即修补;利用负压吸引，使硬膜与修补材料紧贴，减少了创面液体渗出，渗出液体最大限度及时引出，适当加压包扎。(2)继发出血:剥离时硬膜外注入0.9%氯化钠溶液，使硬膜与帽状腱膜或颞肌筋膜粘连变得疏松，利于分离，减少对脑组织过度牵拉，造成脑内血管断裂。硬膜不悬吊，可减少因悬吊造成钛网下脑组织损伤出血。(3)术区感染及钛网外露:其发生的原因可能有电灼止血时烧伤缘致局部坏死，溃烂;修补手术切口未按原切口走向，形成皮桥，或在游离皮瓣剥离原切口瘢痕时头皮剥离过薄，局部头皮血液供应不足而发生的坏死;缝合欠紧密，皮肤对合不佳，皮下的线结外露加之全身营养不良，导致头皮生长不佳而破溃;患者术后抓破头皮;修补材料塑形不佳使修补材料和骨窗缘帖合不紧密导致皮肤缝合时张力偏大，或者修补材料固定不稳定而边缘翘起，引起缺血性坏死而破溃。游离皮瓣时应尽量按硬脑膜外间隙分离，避免头皮过薄;取材时应依据骨窗大小剪取超出骨窗边缘上约1cm、下约0.5cm的材料，目前用计算机在术前对颅脑进行三维重建，设计成型修补材料，可以减少材料外露的发生率。

电脑三维塑形技术应用标志着颅骨修复术塑形从手工时代进入数字化时代，具有广泛的应用前景，该技术避免了术中塑形，大大缩短了手术及麻醉时间，降低了手术风险，减少了术中工作量及并发症，提高了塑形满意度。该技术能最大限度回复患者的原貌，增强患者生活、工作的自信心，不失为颅骨缺损修补成形术中较为理想的一种方法。

1 王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:488.

2 刘明铎.实用颅脑损伤学［M］.北京:人民军医出版社，1992:437.

3 张继中，邹志浩，徐如祥.颅脑外伤后同期脑室-腹腔分流及颅骨修补的疗效分析［J］.中华神经外科杂志，2005，21(5):494-496.