机械通气辅助呼吸在脑出血伴急性呼吸窘迫综合征中的应用研究

李雄斌

机械通气能维持呼吸道通畅，改善患者氧合和通气，纠正缺氧和防止二氧化碳潴留，是神经外科危重患者合并急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)时最常使用的也是最重要的救治措施之一［1］。掌握呼吸机使用，选择合适通气模式，以及正确调节通气参数，是重症监护科医务人员应当具备的基本技能。当前市场上的呼吸机品种很多，各厂家都推出自己独有的新型通气模式，大多数医师并没有这方面的应用经验。因此，选择合适的通气模式及调节呼吸机中各参数是大多数上机医师所面临的问题。在使用了诸多的通气模式后，我们更习惯使用BiPAP通气模式，它更适宜脑外伤或脑出血伴ARDS且有一定程度自主呼吸的患者。

1 资料与方法

1.1 一般资料 44例均为脑出血伴ARDS患者，其中男25例，女19例;年龄33～61岁。诊断均符合标准［2］。

1.2 方法 当发生低氧血症采用面罩吸氧、气管切开及其他对症处理，症状无明显改善，PaO2继续下降＜8.0 kPa，诊断为ARDS时即给予机械通气辅助呼吸。全组病例使用的是德国Drager公司生产的Evta 2 Dura型呼吸机，采用BiPAP(双水平气道正压)通气模式，通气参数设定为吸气压 (Pinsp)和辅助吸气压 (Pasb)1.4～2.2kPa，潮气量 (VT)5～8 ml/kg，吸气末正压 (PEEP)0.5～1.0kPa，吸氧浓度 (FiO2)0.40～0.60，呼吸频率 (f)12～15次/min，吸∶呼比 (I∶E)1∶1.5～2.5。机械通气1～7d呼吸功能改善后逐步调低以上各通气参数至撤离呼吸机，撤机后继续并逐渐停止吸氧。

2 结果

本组44例中有15例死亡，其余病例经机械通气1～7d后呼吸功能均得到恢复，病情稳定后转普通病房住院治疗。

3 讨论

3.1 BiPAP通气模式的特征 BiPAP通气模式是近年来推出的一种新型通气模式，其特征是在呼吸周期间呼吸机产生两种不同水平的气道正压。当患者吸气时，呼吸机提供一个较高的气道正压Phigh(高水平压力)帮助患者克服气道阻力扩张肺泡，增加潮气量，减少呼吸肌做功，呼气时，呼吸机自动将气道压力调低Plow(低水平压力)，使患者能较容易地呼出气体，同时又提供适当的PEEP，增加呼吸末肺容量，使萎陷的肺泡复张，如果不需PEEP，也可将气道压力调到零，让患者自由呼气。这种通气模式的优点是允许患者不管呼吸机工作在哪一时期均可自主呼吸，当患者吸气触发呼吸机送气时，呼吸机所给予的是一恒定送气压力，而吸气流速方式、呼吸深度都由患者自主决定，因而能较好地与自主呼吸相配合，减轻自主呼吸与呼吸机的对抗症状，患者感到舒适。

3.2 呼吸参数的设定 通过调节Phigh、Plow、f、Ti(吸气时间)值，可以改变VT、MV(分通气量)、I∶E(吸呼比)等参数，选择恰当的呼吸参数对治疗ARDS及减少呼吸机所致的肺损伤 (VILI)是非常重要的。

3.2.1 Phigh及VT的设定 对肺顺应性正常患者调节Phigh在1.5kPa以下即可满足所需VT，而对肺顺应性降低的患者则需调高才能提供所需的VT，一般成人应控制在1.5～2.0kPa以下，不得超过3.0kPa，VT应控制在5～8ml/kg。笔者认为，只要不影响氧合，经常调低Phigh，力求以最低的Phigh提供所需的VT，可以避免过高Phigh和VT引起的VILI。

3.2.2 Plow的设定 Plow可以提供PEEP增加呼吸末肺容量，改善和促使不张和萎陷的肺泡复张，增加肺顺应性，提高PaO2，从而可降低FiO2，防止氧中毒，这是当前治疗ARDS低氧血症的主要手段。但PEEP也增加了呼吸道内压，使回心血量减少、心搏出量下降，特别是在血容量不足或超过1.5kPa时，此作用更加明显并有可能发生肺泡破裂引起气胸。为达到既能改善氧合又不增加循环负担的目的，笔者认为应综合调节PEEP、FiO2(吸氧浓度)、Ti、f和VT等值，当提高FiO2达40%以上，PaO2仍＜8.0kPa时，开始加用PEEP，先从0.5kPa开始，根据氧合改善和血流动力学监测情况逐步调高PEEP，一般最佳PEEP压力为0.8～1.0kPa。

3.2.3 f的设定 MV=VT×f。Phigh和Ti值决定着VT，在前面所述控制VT在5～8ml/kg和Phigh＜2.0 kPa的情况下，继续增加MV就应调高f值，笔者认为当f大于30次/min时对改善有效通气量并无多大益处，反而增加了无效的死腔通气。只要能满足氧合需要，适当调低f(呼吸机指令频率)保留自主呼吸，对防止呼吸机依赖和呼吸肌废用性萎缩很有帮助。

3.2.4 I∶E的设定 正常吸气时间为1～1.5、I∶E＜1，如I∶E＞1则呼气时间缩短，会影响静脉回心血流量，所以应选择合适的I∶E比值，一般I∶E比值设在1∶1.5～2.5之间。有慢性阻塞性肺部疾病患及高碳酸血症患者宜延长呼气时间，可使I∶E调在1∶3以上，以利于二氧化碳的排出;有限制性通气障碍患者，可设I∶E为1∶1，延长吸气时间，增加氧在肺泡内的弥散。

3.2.5 FiO2的设定 长时间吸氧应使FiO2＜0.4，当FiO2＞0.6超过24h可致氧中毒。如FiO2达0.6，低氧血症仍不改善，不要盲目提高FiO2，应采用调高PEEP、延长Ti等综合措施解决。

3.3 呼吸功能的监测 在机械通气期间，应动态监测呼吸功能，以指导调整呼吸参数提供最佳氧合通气和判定呼吸支持治疗是否有效。临床上最好的监测指标是血气分析。由于每次检查都需抽取动脉血，频繁采血做血气分析并不现实，因此我们应多参考无创呼吸监测指标。脉搏血氧饱和度 (SpO2)是将感应器夹在患者手指、足趾等部位进行检查，可以连续无创地长时间监测。在工作中我们主要采用连续监测SpO2和间断血气分析方法来指导呼吸支持治疗，当SpO2下降时，我们通过随时调高Phigh、PEEP、f、MV、VT、FiO2、I∶E等呼吸参数来保持SpO2＞95%。由于二氧化碳弥散能力远大于氧的弥散能力，肺换气功能障碍对PaCO2(动脉血二氧化碳分压)影响不大，如果我们始终以如上所述的能保证氧合的低水平Phigh、PEEP、f、MV、VT等呼吸参数进行机械通气，是不会发生PaCO2下降或上升的过度通气或通气不足现象的。当然，一定要注意保持呼吸道通畅，只重视调节呼吸参数，不及时清除呼吸道分泌物的呼吸支持治疗是无效的［3］。

3.4 撤离呼吸机的步骤 随病情好转，应及时降低Phigh和Plow水平，以便让患者呼吸肌得到及早锻炼。笔者认为当逐步降低Phigh至1.0kPa，Plow至零，f至4次/min，I∶E至1∶4水平能够维持满意的氧合通气12～24h即可撤离呼吸机继续吸氧直至最后停止吸氧，绝不能无故延长通气时间或骤然终止机械通气。

1 李铁英，李燕明，胡云建，等.呼吸机相关性肺炎临床资料和危险因素的回顾性分析［J］.中华内科杂志，2002，41(7):468-471.

2 谢光天，张三希.颅内血肿非手术治疗 ［M］.宁波:宁波出版社，2008:168-170.

3 陈庭亮，李卫.呼吸机辅助呼吸对重型颅脑损伤治疗的临床效果［J］.中华神经医学杂志，2005，4(6):605-607.