泮托拉唑对氯吡格雷抗血小板功能的影响研究

廖 芳，陈伟伟，钟琳玲

临床上治疗急性冠状动脉综合征 (ACS)患者常给予双重抗血小板治疗，即在应用小剂量阿司匹林的基础上加用氯吡格雷。二者联合应用可以明显减少心血管事件发生率，但同时增加消化道出血的风险。临床上通常给予该类患者联用质子泵抑制剂 (PPI)泮托拉唑等预防消化道出血。目前，氯吡格雷合用PPIs是否增加患者不良心脑血管事件的风险尚存在许多争议［1-2］。在近年的一些研究中有证据表明，PPI合用氯吡格雷可能降低血小板对后者的反应性，增加心脏事件风险;同时也有相反的证据和意见。PPI是否可与氯吡格雷合用，应如何权衡减少胃肠道出血和增加心脏事件的利弊，都是亟须回答的问题。因此，本研究通过观察泮托拉唑联合氯吡格雷和阿司匹林治疗ACS时抗血小板聚集功能的影响，对泮托拉唑和氯吡格雷的相互作用进行初步考察，评价同时使用泮托拉唑和氯吡格雷的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月—2011年1月在我市人民医院住院的急性冠状动脉综合征 (ACS)的患者240例。排除:(1)血小板减少症;(2)出血性疾病;(3)院前1周内应用质子泵抑制剂、氯吡格雷及其他抗血小板聚集药物;(4)有症状的心力衰竭，左室射血分数 (LVEF) ＜40%;(5)试验期间应用除氯吡格雷、阿司匹林以外的抗血小板聚集药物(如血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂);(6)氯吡格雷抵抗(在5～20Ixmol/L ADP诱导下，氯吡格雷给药后的血小板聚集与基线时相比变化幅度≤10%);(7)严重肝、肾功能损害;(8)活动性消化道出血; (9)对氯吡格雷或泮托拉唑过敏;(10)正在应用抗凝药如华法林等。

1.2 方法 240例患者随机分为两组。泮托拉唑组120例，其中男108例，女12例，平均年龄 (70±9)岁，均接受氯吡格雷300mg，实验实施前，患者平均接受了12周 (至少7d)的氯吡格雷 (75mg/d)和阿司匹林 (100mg/d)治疗。泮托拉唑组120例，其中男96例，女24例，平均年龄 (68±12)岁，在对照组治疗基础上给予泮托拉唑 (40mg，1次/d)治疗。用药前及用药7d后顺利采取空腹静脉血置入枸橼酸钠抗凝的试管，应用比浊法于3h之内检测ADP诱导的血小板聚集率。比较治疗前后的血小板聚集率、住院期间及1个月内的主要心血管事件 (包括心源性猝死、非致死性心肌梗死、血运重建)。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件，计量资料以 ()表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 泮托拉唑组使用他汀类药物为85%，高于不接受泮托拉唑治疗组 (76%)。泮托拉唑组使用ACE抑制剂药物为45%，低于不接受泮托拉唑治疗组 (48%)。这些药物均在本次研究前7d停用。因此这些差异对本研究结果不会产生影响。两组实验室数据和住院期间及1个月内的主要心血管事件 (包括心源性猝死、非致死性心肌梗死、血运重建)方面比较，无明显差异。

2.2 血小板聚集率比较 泮托拉唑组入选时血小板聚集率为(91.23±10.52)%，7d后为 (54.54±11.36)%;对照组入选时血小板聚集率为 (93.45±11.25)%，7d后 (53.27±10.25)%。两组血小板聚集率治疗前后差值比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)。

3 讨论

指南推荐ACS患者应用小剂量阿司匹林联合氯吡格雷的双重抗血小板聚集治疗，这两种药物均有增加消化道出血的风险，因此双重抗血小板聚集治疗的患者常需要抗酸治疗预防消化道出血。因PPI具有强效的抗酸作用，常被作为抗酸治疗的首选，因此氯吡格雷联合PPI常被联合应用于急性冠状动脉综合征患者。但是PPI可抑制药物代谢酶CYP2C19［3］，而氯吡格雷在体内转换成有抗血小板活性的代谢产物正是依赖于该酶的作用，故PPI和氯吡格雷合用可能影响氯吡格雷的抗血小板作用，从而可能导致增加不利心脏事件发生的风险［4］。

本研究结果显示，泮托拉唑组和对照组用药前后血小板聚集率及1个月内的主要心血管事件差异无统计学意义，提示泮托拉唑不影响氯吡格雷的抗血小板聚集作用和治疗效果，因此在临床上医生治疗ACS患者时，如果接受氯吡格雷治疗需联合应用PPI抑酸干预时，可以考虑选择对氯吡格雷抗血小板作用影响小或者无影响的泮托拉唑。同时必须指出的是:这一研究结果尚需大规模的临床研究加以验证。

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3 Gerson LB，Triadafilopoulos G.Proton pump inhibitors and their drug interactions:an evidence-based approach ［J］.Eur JGastroenterol Hepatol，2001，13:611-616.

4 Sibbing D，Morath T，Stegherr J，etal.Impact of proton pump inhibitors on the antiplatelet effects of clopidwgrel ［J］.Thromb Haemost，2009，101:714-719.