低分子肝素钙联用曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛的疗效观察

林蔚

不稳定型心绞痛 (UAP)是一组介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死 (AMI)间的临床综合征。是一种严重的可能危及病人生命的临床疾病，其临床症状多变，可数分钟内症状缓解或胸痛症状反复发作，甚至快速进展为急性心肌梗死(AMI)［1］。及时合理的治疗可改善心肌血供，挽救濒死的心肌，降低并发症及病死率。本院自2005年5月—2010年4月运用低分子肝素钙联用曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛患者56例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 中华医学会心血管病学会，中华心血管病杂志编辑委员会《不稳定型心绞痛诊断和治疗建议》［2］。入选106例不稳定型心绞痛 (UAP)患者，随机分为治疗组和对照组。治疗组56例 (男38例，女18例)，年龄 (57.3±6.6)岁，病程 (3.2±1.2)年;伴高血压32例，糖尿病18例，高脂血症 26例。对照组50例 (男 32例，女18例)，年龄(57.2±6.4)岁，病程 (3.6±0.7)年;伴高血压28例，糖尿病20例，高脂血症23例。两组在年龄、性别、病情严重程度及病程方面具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均常规给予硝酸酯类、阿司匹林肠溶片、ACEI、β受体阻滞剂、降脂及稳定粥样斑块等治疗。治疗组加用低分子肝素钙 (商品名:博璞青，天津红日药业股份有限公司生产)4000IU，1次/12h，皮下注射，连用7 d;加用曲美他嗪 (商品名:根克通，山东瑞阳制药有限公司生产)20mg/次，3次/d，连用30d。

1.3 观察指标 (1)入院后立即做心电图检查 (标准十二导联心电图)，以后每日描记心电图1次，若有心绞痛发作即时描记心电图，测量ST段最大下降幅度;记录心绞痛每日发作次数及每次心绞痛发作持续的时间。(2)常规监测血小板计数，凝血全套，心肌酶谱，肝、肾功能，并观察皮肤黏膜及内脏出血情况。

1.4 疗效判定标准 显效:心绞痛、胸闷消失，生活自理，心电图恢复正常或大致正常;有效:心绞痛、胸闷发作及持续时间减少50%以上，缺血心电图有改善;无效:心绞痛、胸闷仍时有发作，发作及持续时间减少低于50%，心电图无改善;或进展为AMI，出现心力衰竭，甚至死亡。

2 结果

2.1 临床疗效 根据疗效判定标准对所有患者进行评定，治疗组中显效34例 (60.71%)，有效18例 (32.14%)，无效4例，总有效率达92.85%;对照组中显效19例 (38.00%)，有效15例 (30.00%)，无效16例 (32.00%)，总有效率达68.00%。两组疗效比较差异有统计学意义 (P＜0.05)。

2.2 不良反应 治疗期间，治疗组有6例皮下淤斑、1例血小板减少，2例发展为急性心肌梗死;而对照组有3例皮下淤斑，7例发展为急性心肌梗死。

3 讨论

不稳定型心绞痛发病率高，病情变化快，可逆转为稳定性心绞痛，也可能迅速发展为急性心肌梗死，甚或猝死。不稳定型心绞痛发病机制并非单一，除少数由于斑块脂质浸润急剧进展，使管腔明显狭窄外，冠状动脉粥样斑块破裂，血小板聚集与黏附性增加，病变部位血栓形成、冠状动脉痉挛为其发病的主要诱因。治疗以抗凝、抗血小板、稳定动脉粥样斑块及保护血管内皮功能为主，抗凝治疗可改变疾病的进程防止进展演变为急性心肌梗死。

低分子肝素钙的药理作用与普通肝素钠基本相似。血浆中凝血酶 (即因子Ⅱa)活性与血凝关系密切，因子Xa活性与血栓形成关系较密切。由于低分子肝素钙抗因子Xa活性与抗因子Ⅱa活性之比值为2.5～5.0，而普通肝素为1.0左右，因此，本品对动、静脉血栓的形成有抑制作用，它还能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物和纤溶酶原活化物，对血小板功能亦无明显影响，活化部分凝血活酶时间 (APTT)、凝血酶时间 (TT)延长不显著，出血危险性相对较低。故低分子肝素钙与普通肝素相比，抗凝作用增加而不良反应较少［3］，低分子肝素钙已广泛应用于临床，在降低不稳定型心绞痛心血管事件上优于普通肝素［4］;日益受到临床青睐。

曲美他嗪1-(2，3，4-三甲氧基苯甲基)哌嗪二盐酸盐是哌嗪类衍生物。它有增加心绞痛病人的运动实验耐量，延缓运动诱发的心肌缺血，限制快速血压波动，并不引起心率显著变化，避免了心肌耗氧量的增加，能显著减少心绞痛发作频率。心肌缺血缺氧时酸性代谢产物的产生和潴留导致细胞内的酸中毒，细胞内的三磷酸腺苷 (ATP)和磷酸肌酸产生减少，游离脂肪酸堆积和氧自由基产生，这些变化可造成心肌细胞损伤。曲美他嗪可使心肌能量代谢从脂肪酸氧化转移到葡萄糖氧化，利用有限的氧产生更多的ATP并增加磷脂的合成;防止细胞内ATP水平下降，在维持细胞内环境稳定的同时确保离子泵的功能完善和跨膜钠-钾泵正常运转，减少游离脂肪酸堆积和氧自由基产生，故曲美他嗪对心肌保护作用明显［5-6］;曲美他嗪是惟一不具有血管扩张作用的抗心绞痛药物，且不伴率-压积或冠状动脉血流减少。特别是无负性肌力作用且不改变体循环血流动力学。它对不稳定型心绞痛的治疗效果与硝酸甘油相似，尤其是对于不能耐受硝酸甘油和对硝酸甘油耐药的病人，以及对低血压等血流动力学异常的人尤其适用。曲美他嗪能减轻症状，提高运动耐量，改善患者的生活质量，与国内外有关研究结果相一致［7-9］。

不稳定型心绞痛在规范化治疗基础上，加用低分子肝素钙与曲美他嗪，可明显改善患者心肌供血，挽救濒死的心肌，降低并发症及病死率，疗效确切，不良反应小，值得临床推广使用。

1 张学民，冯丰.曲美他嗪治疗稳定型心绞痛的疗效观察［J］.疑难病杂志，2006，5(4):280.

2 中华医学会心血管病学会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定型心绞痛诊断和治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2000，28(6):409-412.

3 许俊堂，胡大一，丛玉隆.心血管血栓的溶栓及抗凝疗法［M］.北京:人民卫生出版社，2000:22-26.

4 黄峻，马文珠.现代循证心脏病学［M］.南京:江苏科学技术出版社，2002:378-385.

5 吕勇，邱振梅，王尊，等.曲美他嗪联合常规疗法治疗不稳定型心绞痛疗效观察［J］.山东医药，2002，42(1):41-43.

6 石海莉，孙漾丽.曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛的临床疗效 ［J］.临床心血管病杂志，2005，21(9):560-562.

7 中国曲美他嗪多中心临床研究协作组.曲美他嗪对稳定性劳力型心绞痛的疗效观察 ［J］.中华心血管病杂志，2000，28(5):339-341.

8 张彤，郭一力，徐静.曲美他嗪对不稳定型心绞痛的治疗作用［J］.中国实用内科杂志，2004，10:609-611.

9 袁家瑜，来丽萍，宫京梅，等.低分子肝素与曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛临床观察［J］.疑难病杂志，2007，6(1):1-3.