脑卒中康复在社区中的管理

陈维

脑卒中是指一组急性脑血管病，是由于急性脑动脉破裂或栓塞，导致局部或全脑神经功能障碍持续时间超过24h或者死亡，主要包括脑出血、脑梗死和蛛网膜下腔出血。近年来，其发病率、患病率、病死率、致残率、复发率均高，超过80%，随着我国经济的迅速发展。人们的生活方式发生了很大变化，膳食结构的不合理，人群中高血压患病率的不断上升，人口老龄化的问题，对脑卒中的发病影响也很大，脑卒中的发病率还有上升的趋势。脑卒中病人回归社会和家庭、重建身心平衡、最大限度地恢复自我照顾是其最终的康复目的。但有资料表明，国内脑卒中病人的家庭康复护理带有盲目性和随意性，社区家庭康复护理工作尚未系统开展。我国卫生部已把康复作为社区卫生服务六位一体功能之一，实施社区康复、家庭康复已势在必行。本研究旨在通过文献综述探讨以脑卒中为例的社区康复现状及进展，为今后普及社区脑卒中康复工作提供依据［1-2］。

1 国际上几种有代表性的社区卫生服务管理方式［3］

1.1 以英国为代表的国家管理模式。英国的社区卫生经费主要来源于国家税收，医院属国家所有。医院职工为国家雇员;从事社区卫生服务的全科医生与国家卫生部门是一种合同关系，其收入主要取决于注册患者的数量。由于社区卫生经费主要来源于国家，因此，国家对社区卫生服务有很强的计划调节作用。

1.2 以德国、日本、澳大利亚、加拿大等国为代表的国家计划管理，私人提供服务的经营模式。大多数发达国家采取这种经营模式，其主要特点是社会健康保险的人群覆盖率很高，私人开业的家庭医生与社会 (国家)健康保险部门签订服务合同，提供社区卫生服务。由于家庭医生热衷于利润较高的医疗服务，国家和地方卫生部门不得不开设一些专门的社区卫生服务机构，以弥补社区预防保健工作的不足。

1.3 以美国为代表的私营为主体的经营模式。美国虽然各种各样的健康保健保险制度对社区卫生服务有很大的影响，但社区卫生服务的运作主要遵循市场调节的原则。

2 我国社区康复发展的现状

2.1 北京市西城区社区康复的实践中得到的一些启示 北京西城区是首都的中心城区之一，在“八五”中期就启动了社区康复工作。在开展多项社区卫生服务中以“偏瘫康复”为突破口开展工作。组办多种形式的康复培训班，加强康复宣传及监控，为实用康复技术训练班学员确定康复对象，请社区康复专家技术指导组安排专家人户评定。加强基层康复训练建设。筹集资金，配发康复器材，指导丛书及录像等，结果患者受益，效果明显。其中还存在一些问题:如康复训练目前未纳入公费和医保，造成了康复训练费时、费力不挣钱，长此以往势必影响社区康复的发展:另外人员流失，基层医生的流动性大，造成资源浪费［4］。

2.2 香港康复医疗的概况 随着卫生服务需求的增加，医疗费用的负担沉重，香港十分重视对康复事业的投入，大力发展康复医疗服务，并在政策、信息、物质等方面提供支持。同时，新建许多康复相关的运作模式，形成医学、教育、职业和社会康复并举的格局。他们认为只有发展医疗康复，才能缩短患者急性期治疗时间、减少并发症、预防后遗症、缩短住院天数，同时减轻政府的经济负担。香港的医疗康复有许多方面值得我们借鉴和学习。概括起来有以下几个特点:政府重视医疗康复的建设与发展，把康复工作纳入区域卫生服务站网络;一切医疗康复活动均以所有患者的“全人康复”为目的;重视物理治疗、作业治疗的设施建设和设备投入:老年康复护理中心在康复医学中占有重要地位;在住院患者接受急性期治疗期间，尽早与康复专科医院联系，开始早期康复。香港社区康复经验认为，康复介入越早，就越节省经费，患者恢复得也快［5］。

2.3 上海闸北区社区工作的启示 上诲闸北区是上海市开展社区卫生服务工作最早的地区之一。调查2002年10月该区某地区脑卒中急性期后 (28d)患者就医状况情况:1400例被调查者中，生活自理者763例，占总人数的54.5%;生活需要他人帮助者469例，占总人数的33.5%;生活完全依赖他人护理者168例，占总人数的12%。目前住院治疗者13例，约占总数的1%;接受家庭病床者140例，占总数的10%:接受门诊治疗者591例，占总数的42%;未接受治疗者656例，占总数的47%。这组数据显示渡过脑卒中急性期而存活的患者中1/2～2/3的人具有独立生活能力，而约15%的患者需要生活护理。闸北区采取的干预方法和措施是:通过社区脑卒中防治管理四级网络，进行双向及单向的社区健康教育宣教:结合社区家庭健康档案对脑卒中高危人群定期监测，成立社区脑卒中患者俱乐部，开展家庭脑卒中康复训练，建立康复训练档案，指导患者及家属或陪护人员按计划实施康复训练，并定期评估患者康复情况，及时根据患者状况修订康复计划，已取得较好的效果。

2.4 长春市朝阳区社区康复试点情况 在国家“十五”攻关后续课题“脑卒中后社区二级预防与康复治疗方案的研究”中，笔者参与了长春市朝阳区医院等社区点联合调查。在实际工作中得到一些启示。朝阳区位于长春市中南部，全区面积336.6平方公里，总人口68.8万，是长春市的政治经济文化中心。朝阳区社区卫生服务站成立于1997年，目前朝阳区下设六家社区医院，21个社区服务站，各站均建立了“六位一体”功能的服务网络。目前已成为医保定点单位。建立了慢性病的管理，包括5种病 (高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤、脑卒中)的档案，正在逐步完善之中。其中涉及脑卒中患者的具体社区康复方面，没有真正的做到为患者提供康复治疗，主要是缺少专业的康复人才，几乎无人具有康复专科学历，医生和患者的康复意识淡薄，对社区的康复不理解。不仅政府职能部门，包括医疗机构的管理者和医务人员对康复医学的了解也不够。政府对康复的经济投入有限，公共卫生医疗保险体系介入的力度不够。有的患者只能接受免费的康复服务，对收费的康复支付能力较低。另外媒体宣传康复知识不多。目前很多地方只有康复要求，却缺少布置、检查、人员培训计划等。

2.5 探讨中国特色的社区康复道路 近年来，随着人口老龄化，脑血管病的发病率日益上升，脑卒中的发病越来越成为一个社会化问题。很多脑卒中患者由于经济条件的限制，经过急性期的抢救和治疗生命体征平稳后，便回到家中等待自然恢复，由于缺乏基本的康复知识，往往错过最有利的康复时机。而且由于综合医院卫生条件的限制，住院康复的病床少，费用高，脑卒中患者需要长期的治疗，长时间住院又不利于患者回归家庭和社会，若建立大规模的专业康复中心就需要大量的人力和物力，在我国目前的情况下有一定困难，所以有必要在我国大力开展就近就地、经济有效的社区康复服务，提高广大人民群众康复意识，这不仅能促进患者回归家庭和社会，充分满足广大脑卒中偏瘫患者的康复需求。减轻脑卒中患者家庭照顾困难，还能充分调动家庭内外资源的积极性，使脑卒中患者得到社区、家庭心理支持鼓励，可以减少负面影响，能更好地发挥脑卒中患者康复的潜在能力。取得良好的疗效［6］。

3 我国脑卒中预防应注意4个方面

(1)建立健全脑卒中预防的组织机构、技术装备和人力资源，由国家给予持续性投资，使其有效地进行; (2)应当使用成本-效益分析方法确定高、中、低不同优先程度的预防措施方案，优先采取经济有效且能承担得起的预防措施;(3)动员全社会的力量参与卒中预防;(4)要改变目前研究资源绝大部分集中于生物医学和临床医学领域的状况，促使基础、临床和预防工作协调发展［7］。

2006年全国卫生部工作会议，将社区卫生发展纳入城市经济与社会发展规划;完善社区卫生服务运行机制。加大政府投入，实行公益性事业单位的政策。我们深信:我国的脑卒中社区康复及社区卫生服务会更加完善和健全。

1 南登昆，郭正成.康复医学临床指南 ［M］.北京:科技出版社，1998:345.

2 粟秀初，孔繁元，范学文，等.现代脑血管病学［M］.北京:人民军医出版社，2003:401.

3 卢祖询，金生国.国外社区服［M］.北京:人民卫生出版社，2001:1-2.

4 陈春铁.北京市西城区社区康复的实践与思考 ［J］.中国康复理论与实践，2002，8(4):252-253.

5 林伟.香港康复医疗概况 ［J］.中国康复理论与实践，2001，7(1):37-38.

6 吴春容，高文柱，赵悌尊.与社区卫生服务相结合的社区康复模式［J］.中国康复理论与实践，2000，6(3):123-125.

7 王光荣，龚幼龙.小康社区卫生服务发展策略［M］.上海:复旦大学出版社，2004，40-44，422-427.