股骨近端抗旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折

夏卫民，阮腊林，王 敏

（新余钢铁集团有限公司中心医院外二科，江西 新余 338001）

股骨粗隆部骨折是骨科常见病、多发病，多见于老年患者，因患者骨折后长期卧床引起并发症较多，故临床上宜选择一种创伤小、操作简单、固定牢固、可早期下床活动的手术固定系统［1］。股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）是近年来为治疗股骨粗隆部骨折而设计的髓内固定系统。2009年1月至2010年10月新余钢铁责任股份有限公司中心医院外二科采用PFNA内固定治疗18例股骨粗隆部骨折患者，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本科治疗的股骨粗隆部骨折患者18例，男12例，女6例，年龄59～88岁，平均72岁。致伤原因：摔伤15例，车祸伤3例。骨折按AO分型：A1型3例，A2型10例，A3型5例，均为闭合性骨折。合并症：糖尿病8例，高血压12例，脑血栓、偏瘫5例。手术时间为伤后6h～5d。

1.2 方法

1.2.1 术前治疗

患者入院后即行皮牵引或胫骨结节牵引，牵引期间完善各项检查，积极治疗内科合并症，病情稳定后行手术治疗。

1.2.2 手术方法

均采用连续硬膜外麻醉。将患者置于骨科牵引手术床上，牵引闭合复位，C型臂X线机透视复位成功后，取股骨大转子上方3～5cm切口，用三棱锥自大转子尖内侧向股骨髓腔方向开口，透视见三棱锥进针点和方向正确后插入导针，用弹性钻扩大转子入口，将安装在瞄准器手柄上的主钉插入股骨近端髓腔内，深度合适后调整前倾角，通过瞄准器近端锁孔向股骨颈内拧入导针1枚，正位透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位透视下导针位于股骨颈正中，空心钻头沿导针钻孔，只钻透外侧皮质，沿导针方向打入螺旋刀片，在定位器引导下打入远端1枚锁钉，取下定位器，最后在主钉尾端安放尾帽。所有固定装置安置后，经C型臂X线机透视证实骨折复位固定满意，缝合切口。因切口小，损伤小，一般不用放置引流管。

1.2.3 术后处理

术后使用抗生素3～5d，预防性使用抗凝剂1周。术后1周内行X线检查，观察骨折对位情况。

2 结果

18例患者均手术顺利，手术时间70～120min，平均80min；术中出血100～400mL，平均150mL。术后第2天即可坐起，1周后患肢不负重扶拐下地行走。术后均行X线复查示：骨折对位、对线良好，颈干角完全恢复。所有病例出院后均获6～12个月的随访，术后6个月均Ⅰ期愈合，术后无感染、脂肪栓塞、深静脉血栓、髋内翻畸形等并发症。

3 讨论

3.1 股骨粗隆间骨折的临床研究现状

股骨粗隆间骨折是股骨近端最常见的骨折之一，多发生于老年人，易伴有骨质疏松和内科疾病，虽多为低能量损伤所致，但若未及时有效地治疗，易留下髋内翻、肢体短缩等后遗症。应加强对患者围术期处理，术前应对患者进行全面系统的检查，发现合并症、并发症应予相应治疗，如长期卧床发生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等。现多主张对有条件的患者尽早手术治疗，以获得稳定的复位、牢固的内固定，使患者能早期活动，减少卧床造成的并发症，降低病死率。股骨粗隆间骨折的内固定种类很多，传统可分为钉板固定系统与髓内钉固定系统两大类，目前使用最多的是以动力髋（DHS）为代表的钉板固定系统和以股骨近端髓内钉（PFN）为代表的髓内固定系统［2］。

3.2 DHS

DHS为髓外固定装置，可使骨折端产生动力加压，促进骨折的愈合，但抗旋转力量不足，尤其是不稳定型股骨粗隆间骨折，股骨距失去支撑，钢板承受应力加大，易造成股骨头的切割或钢板的折断等并发症［3］，而导致髋内翻畸形、肢体短缩等后遗症。

3.3 PFNA设计、生物力学和临床应用的优点

PFNA是一种新型内固定系统，其特点有：1）在于头钉为直径螺旋刀片，通过外侧切口自动完成抗旋转锁定，只打开外侧皮质，不移除骨质即便是在骨质疏松非常严重的患者，仍可以感觉到螺旋刀片牢固的锚合力，螺旋刀片可以很顺畅地旋转，当打入螺旋刀片时不会发生股骨头和股骨颈分离及股骨头和股骨颈旋转，主钉具有6°外偏角，方便从大粗隆顶部插入；2）远端一锁定孔即可选择静态或动态锁定；3）抗旋刀片和主钉有自动锁定装置，抗旋能力更强，因而能满足固定牢固及早期活动的要求。尽可能长的尖端及凹槽设计，使PFNA插入方便并且避免了局部应力集中；对于长型PFNA，也可以二期动态化。PFNA特点有：属于髓内固定，即保持了AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强，可早期下地行走。又体现了BO和微创外科的精髓，手术切口仅3～5cm，手术时间短，平均80min，出血少，平均150mL，不需输血。头钉为直径11mm的螺旋刀片，导针只需1枚，且头颈部位无需用钻开孔，主钉6°外偏角，从大粗隆顶部即可插入，简化了手术操作，缩短手术时间，降低了透视次数。PFNA具有多种型号，适应于各型转子间骨折，对于转子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可选择加长型PFNA。

3.4 手术要点和注意事项

1）患者在完善术前准备后，尽早手术，术前时间越短，病死率越低。2）术前仔细阅片，了解骨折分型、髓腔大小，决定钉的长短、粗细。本研究中有1例患者髓腔较细，最小型号PFNA主钉仍无法插入，经小心扩髓后才插入。3）复位时不可过牵，过牵使本来稳定的骨折变得不稳定，插入主钉时骨折端容易移位。4）因PFNA近端有6°外偏角，进钉应从大粗隆尖内侧0.5cm钻入，偏外容易导致大粗隆劈裂，偏内从梨状窝进入可引起骨折错位。5）打入导针后，应注意导针在轴位相的位置，定位准确后再打开外侧皮质，打入主钉，一旦打入主钉再行更改，由于股骨颈骨质破坏则稳定性大减。6）为了确保PFNA尾部顺利插入，转子部需扩大并且应从小到大，切忌越级扩髓和使用暴力，以防转子劈裂。7）PFNA为髓内固定系统，失去内侧支持不易发生髋内翻，故小转子移位多不主张另行复位固定，因复位固定要明显增加创伤。

综上所述，应用PFNA治疗股骨转子间骨折具有固定确实、创伤小、下床活动早、骨折愈合快、并发症少等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想器械。

［1］ 李自强.高龄股骨粗隆间骨折手术与非手术治疗的疗效比较［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（6）：463－464.

［2］ 范忠明，曹阳.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24（2）：151－153.

［3］ 唐佩福，姚琦，黄鹏，等.股骨近端髓内钉－螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2007，9（7）：622－624.