产后甲状腺炎36例诊治分析

熊 燕,张太阳,张美英,颜玲仙,秦淑兰

(1.南昌大学第二附属医院内分泌代谢科;2.南昌市第二医院内分泌科,南昌330006)

产后甲状腺炎(postpartum thy roiditis,PPT)是发生在产后的一种自身免疫性甲状腺炎,临床较少见,我国学者报告的患病率为11.9%[1],且容易漏诊、误诊。为提高对本病的认识,现对2007年4月至2010年3月南昌大学第二附属医院诊治的36例患者的临床资料进行回顾性分析,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

36例均为本院住院的产后甲状腺炎患者,年龄21～38岁,平均28岁。其中初产妇 33例,流产者3例;产后1～3个月发病4例,产后＞3～6个月发病20例,产后＞6个月发病12例。持续时间2～4个月。

1.2 临床表现

36例均有颈部增粗,主诉心悸、乏力、烦躁易怒、消瘦、大便次数增多者25例;主诉颜面水肿、体质量增加、怕冷、腹胀、便秘者11例。全部病例既往体健,发病前均无类似症状出现。

1.3 体检

甲状腺结节性肿大者2例,呈弥漫性肿大者34例,质地中度,可活动,无触痛。其中Ⅰ度肿大10例,Ⅱ度肿大23例,Ⅲ度肿大 3例。皮肤湿润20例,颜面及双手肿胀8例,心动过速23例,心动过缓6例,双手轻震颤8例,无突眼及黏液性水肿,甲状腺无自发疼痛,无血管杂音。

1.4 辅助检查

1)甲状腺功能测定:血清FT3、FT4不同程度升高25例,伴有 TSH降低;TSH升高伴FT3、FT4下降9例,单纯TSH升高2例。25例甲状腺毒症起病者中(指血清FT3、FT4不同程度升高),甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性18例、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性20例;11例甲状腺功能减低起病者(指 TSH升高伴 FT3、FT4下降或单纯TSH 升高)中,TPOAb、TgAb阳性 9例。36例患者TSH受体抗体(TRAb)均阴性。2)甲状腺彩色多普勒超声:甲状腺回声不均匀或低回声,血流量在正常范围。3)甲状腺同位素扫描和甲状腺吸131I率:3例流产后、9例产后不拟哺乳的患者行甲状腺同位素扫描均呈现甲状腺浓聚放射性功能降低、甲状腺吸131I率降低。24例处于产后哺乳期患者未查甲状腺同位素扫描和甲状腺吸131I率。4)甲状腺细针穿刺22例,病理提示淋巴细胞弥漫性浸润伴大部分甲状腺滤泡破坏,或部分淋巴细胞浸润伴相当部分完整未受损的甲状腺滤泡,无生发中心及淋巴滤泡形成。5)血沉:均正常。

1.5 治疗及转归

1)25例甲状腺毒症起病者均给予心得安30 mg◦d-1口服,1个月后症状渐缓解,甲状腺功能恢复正常后均渐停药。随访:治疗3～6个月后,甲状腺功能恢复正常者20例;6个月后转为甲状腺机能减退5例,按甲状腺机能减退治疗方法给予继续治疗,3～6个月后3例甲状腺功能恢复正常,停药后复查3次仍正常,2例发展为持续性甲状腺机能减退,随访观察 1年,仍需服优甲乐 25～50μg◦d-1,维持甲状腺功能正常。TPOAb、TgAb转阴者13例。

2)11例甲状腺机能减退起病者均给予优甲乐12.5～100μg◦d-1,口服,小剂量开始逐渐递增至症状好转,检查甲状腺功能至正常范围后继续维持治疗1～2个月,再逐渐减量至停药。随访:治疗3～6个月后,TSH及FT3、FT4维持在正常范围10例,其中停药后复查3次 FT3、FT4及TSH仍正常6例。发展为持续性甲状腺机能减退5例,随访观察 1年,仍需服优甲乐 50～100μg◦d-1,维持甲状腺功能正常。TPOAb、TgAb转阴者3例。

2 讨论

PPT特征为产后甲状腺一过性、无痛性、弥漫性或结节性肿大,伴自行缓解的甲状腺毒症或甲状腺机能减退,甲状腺吸131I率降低,呈现“分离现象”,常伴抗甲状腺抗体阳性[2]。妊娠期的免疫抑制在产后消失,出现暂时性免疫反应增加是引起产后甲状腺炎的主要因素,同时一些细胞因子在产后甲状腺炎的自行缓解过程中起到积极作用。此外,神经-内分泌-免疫网络调节、遗传因素、微嵌合体及环境因素等的相互作用,影响了产后甲状腺炎的发生 、发展 。

PPT临床表现短暂,有时模糊不清而易被忽略。需要与如下疾病相鉴别:1)Graves病:PPT血清中甲状腺激素水平升高与甲状腺吸131I率降低呈现“分离现象”,TRAb阴性可以G raves病相鉴别;2)亚急性甲状腺炎:主要区别是本病无甲状腺疼痛、血沉增快,组织学上二者都有大量淋巴细胞浸润,但PPT最显著的病理学特征是无发生中心和淋巴滤泡形成。3)慢性淋巴细胞性甲状腺炎:TPOAb常明显增高,甲状腺肿大、质韧,临床经过亦与本病不符,但主要区别是靠甲状腺穿刺病理检查,PPT无发生中心和淋巴滤泡形成。4)甲状腺功能减退:PPT一般于产后3～6个月出现水肿、体质增加、畏寒、食欲减退等症状,有时表现精神障碍,可误为抑郁症。5)少数患者停经或子宫出血,或出现伴有泌乳素增高的闭经-溢乳综合征而误认为垂体病变,多数患者可于产后5～10个月内恢复正常。

根据PPT病程中甲状腺功能异常的表现形式,PPT可以分为甲亢甲减双相型、甲亢单相型、甲减单相型。国外文献报道,3个类型的发生率分别为26%、38%、36%;20%的病例其甲减不能恢复而发展为永久性甲减[3]。本研究中PPT的3个亚型的比例分别是 13.9%(5/36)、55.6%(20/36)、30.5%(11/36);甲亢单相型略高于国外报告,甲减单相型略少于国外报告,这可能与样本数目量不够,随访时间短有关。本研究19.4%(7/36)的患者甲减不能恢复而发展为永久性甲减,与国外报道[3]基本相似。

PPT具有自限性,多数病例呈一过性改变。对于PPT甲状腺毒症患者,多数学者建议只需用心得安治疗[1],本研究的PTT患者中甲状腺毒症起病者25例,均给予心得安30 m g◦d-1口服,1个月后症状渐缓解,血清甲状腺激素水平恢复正常,渐停药。对于PPT甲减患者,如症状持续时间延长或加重,可采用L-T4或甲状腺片治疗,2～3个月血清TSH仍升高者,调整药物服用剂量,使其恢复正常。数月后无甲减复发证据,可以停服药物。如甲减持续存在,需坚持长期服药。

[1] 陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:728.

[2] Larsen P R,Davies T F,Hay ID,et al.William s textbook of endocrinology[M].9 th ed,Philadelphia:WB Saunders,2003:432.

[3] Mu ller A F,Drexhage H A,Berghout A.Postpartum thyroiditis and autoimmune thy roiditis in women of childbearing age:recent insigh ts and consequences for antenatal and postnatal care[J].Endocr Rev,2001,22(5):605-630.