微创穿刺治疗高血压脑出血的护理

郭秋霞

(九江市第一人民医院针炙理疗科,江西九江332000)

高血压性脑出血具有发病急骤、死亡率及致残率高的特点。脑出血微创颅内血肿穿刺引流术是立体定向术与颅内血肿清除术相结合的产物,它吸取两者的优点,减轻了开颅血肿清除术引起的组织损伤和功能障碍,与立体定向手术相比,不需要过于精确的定位,减少了手术盲区,设备也不复杂,为高血压性脑出血的治疗开辟了广阔的前景。该手术创伤小、操作简单、特别适合于高龄患者的抢救,成为治疗脑出血的有效手段,九江市第一人民医院2003年10月至2006年10月开展此项手术110例,取得满意的疗效。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组110例,男 70例,女 40例,年龄 40～78岁,平均(58.51±13.12)岁。其中50岁以下20例,50～70岁71例,70岁以上19例。有高血压91例。以上全部病例均经头颅CT确诊。血肿部位:基底节区92例,丘脑出血10例(其中破入脑室7例),额叶、颞顶叶、枕叶皮质下出血共8例。血肿量:60～80 m L 15例,30～60 m L 85例,20～30 m L 10例。

1.2 治疗方法

头皮常规消毒,局部麻醉。根据CT换算,选择适合长度的一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针,以低速电钻驱动穿刺针刺入血肿中心,侧管上接引流管和注射器缓慢抽吸,此时可见陈旧破碎血块和不凝血液被抽出,直到稍有阻力时停抽,然后予尿激酶2～4万U+生理盐水4 m L注入,留置3 h后闭式引流每隔12 h冲洗一次,至血肿清除大于80%拔除穿刺针。

1.3 预后

经治疗及护理后,110例患者,好转94例(85.5%),死亡16例(14.5%),死亡病例中有 5例死于再出血,11例死于严重并发症(肾功能不全、严重感染及上消化道出血)

2 护理

2.1 术前准备

抽血完成常规生化检查,头部备皮,建立静脉通道,控制血压在 160/90 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右,以防止血肿穿刺引流术后继续出血影响手术效果。

2.2 术前护理

对于清醒的患者,耐心向患者解释该疾病的性质、预后及手术的必要性、危险性等。护士要做好患者的心理护理,避免顾虑和恐惧,稳定患者的情绪,以取得合作。对意识障碍、烦躁不安者应加约束带,专人固定头部,向患者家属交待基本情况,消除家属的恐惧心理,以积极的态度、良好的心理配合治疗及护理。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理

体位:床头抬高 15°～30°,减轻脑水肿 ,降低颅内压。维持营养及体液的平衡:90%的患者术后使用脱水剂,应准确记录24 h出入量,维持机体的电解质和酸碱平衡,按时完成补液计划,对于进食者,予鼻饲流质饮食,保证机体营养供给。严格限制探视,避免各种刺激,进行各项护理操作时动作轻柔。

2.3.2 引流管护理

全套引流装置妥善固定,保持其密闭性。穿刺后在无菌操作下接引流袋,引流袋低于穿刺部位3～10 cm[1]并固定,防止引流液逆流入颅而引起感染。密切注意引流管是否受压、扭曲、以保持引流管通畅。术后4 h开放引流管,密切观察并准确记录引流液的颜色、量、性质,如有异常立即通知医师处理。每日早晨更换引流管1次,更换引流管时防止空气进入颅内造成颅内积气,每日更换穿刺部位无菌纱布1次,保持穿刺部位清洁、干燥,防止感染。

2.3.3 术后心理护理

对意识清醒者,耐心向患者解释治疗方法及目的,使其面对现实,积极配合治疗。经常巡视病房了解患者的需要,一些合理的要求尽量满足,对患者提出的疑问要耐心解答,并加强疾病康复知识教育,调动患者主观能动性,使其积极主动配合治疗。对术后意识转清醒但失语、肢体偏瘫或生活不能自理的患者,容易产生急躁、恐惧的心理,担心手术效果,担心预后,因此要告诉患者手术效果很好,消除患者的顾虑,同时不刺激、嘲笑患者,指导患者使用肢体语言。

2.3.4 密切观察病情变化

头部低温治疗时,患者处于低温状态,病情变化时,大部分患者生命体征表现不明显,应密切观察病情变化。早期每20～30m in监测并详细记录1次患者的意识、体温、呼吸、脉搏、血压。若出现头痛,喷射性呕吐,一侧瞳孔散大,对光反射迟钝,呼吸深慢而不规则,提示有脑疝征兆,应立即报告医生及时处理。如有烦躁不安,上腹饱胀,频繁呃逆,呕吐物呈咖啡样,大便呈柏油样,提示有应激性消化道出现。应密切观察患者的痰色和痰量,如痰多且黏稠,呈黄色或铁锈色者,则提示有肺部感染的发生。当患者有呼吸鼻翼扇动,大汗淋漓,口唇青紫,二氧化碳分压小于8 kPa,大于6.67 kPa时则提示呼吸衰竭。

2.4 并发症的预防护理

2.4.1 脑疝

除按昏迷患者的护理外,应使患者头部抬高15°～30°,偏向一侧,防止舌后坠。静脉滴注20%甘露醇250 m L,4 h 1次,30 m in滴完。

2.4.2 呼吸衰竭

氧疗时,氧浓度小于 50%,4～5 L◦m in-1,湿化瓶温度37～60℃为宜,并保持鼻导管通畅,同时根据意识、呼吸、脉搏情况调整吸氧浓度,以氧分压10～13 kPa,二氧化碳分压5～6 kPa为满意水平[2]。

2.4.3 肺部感染

协助患者2 h翻身一次,再次翻身时用手握拳状叩击背部,由下向上,由外向内,鼓励清醒患者咳嗽、咳痰,保持口腔清洁。昏迷患者行口腔护理,2次◦d-1,及时吸净痰液与分泌物,痰液黏稠不易吸出者,给予雾化吸入气管内滴药,并及时吸痰[3]。

2.4.4 泌尿系感染

对留置导尿的患者要确保引流通畅,防止导尿管脱落,扭曲,受压及阻塞。定时放尿,倾倒尿液时避免尿袋高于床沿,患者搬动时要夹管,以防尿液反流造成感染。膀胱冲洗2次◦d-1。

2.4.5 应激性消化道出血

去甲肾上腺素10mg加入冰盐水250 m L由胃管注入,密切观察生命体征,出血停止后,给予少量温凉流质饮食,如牛奶、豆浆等。

2.4.6 褥疮

保持皮肤清洁干燥预防褥疮发生,定时翻身。

[1] 刘爱卿,田浩.微创穿刺治疗高血压脑出血的术后护理[J].中国误诊学杂志,2005,5(14):2714.

[2] 张慧男.呼吸机治疗呼吸衰竭的护理对策[J].国际医药卫生导报,2003,9(6):79-80.

[3] 张陆萍,黄苏萍.脑出血病人微创手术前后及康复[J].护理研究,2006,20(3):788-789.