胰头部肿块的鉴别诊断与外科治疗

刘立军

(安徽淮南新华医疗集团新华医院普外科, 安徽淮南 232052)

胰头部肿块的鉴别诊断与外科治疗

刘立军

(安徽淮南新华医疗集团新华医院普外科, 安徽淮南 232052)

随着医学影像学诊断技术的发展和普及,胰头部肿块病例的发现日渐增多;由于胰头部肿块涉及多种病变以及胰头在解剖部位上的特殊性,胰头部肿块的鉴别诊断,是目前临床外科学界的难点问题之一;可采用影像学检查法、实验室检查法实现对胰头部肿块的鉴别诊断;并对该病例的治疗提出了相关的措施。

胰头部肿块; 鉴别诊断; 手术方式

胰头部肿块可分为实性肿块和囊性肿块,实性肿块最常见的是胰头癌、慢性肿块型胰腺炎、胰腺内分泌肿瘤和胰腺实性假乳头状肿瘤等,囊性肿块最常见的是胰腺囊腺瘤、胰腺假性囊肿、胰腺真性囊肿等。随着医学影像学诊断技术的发展和普及,胰头部肿块病例的发现日渐增多。然而,一些胰头部肿块即使已行多种检查仍难以做出定性诊断,给治疗带来很多困难,并有可能引发医疗纠纷。鉴别胰头部肿块的目的是确定诊断和制定合理的治疗计划。本文就胰头部肿块的鉴别诊断与外科治疗做一概述。

1 胰头部肿块的鉴别诊断

1.1 影像学检查

1.1.1 超声检查法

可以作为胰腺疾病的首选无创检查方法。包括B超、彩色多普勒超声和内镜超声等。B超可直接显示胰管、胆管和周围脏器情况,但对判断肿块性质的特异性较差。彩色多普勒超声可同时较好地判断肿块与肠系膜上静脉、门静脉、脾静脉的关系,对于指导手术有一定的意义。内镜超声的应用,克服了肠道内气体对胰腺显像的干扰,对评判胰腺癌的局部进展情况具有非常高的准确性,能显示胰腺实质或胰管系统内直径10 mm的肿块,并同时穿刺活检获取肿瘤组织或者留取细胞学证据。内镜超声对胰腺不同部位病灶的检出率不同,对胰岛素瘤总的检出率为57%,胰头部检出率为83%,胰尾部为37%,可能因为尾部病灶的检测受来自于肾脏和脾脏的背景噪音影响[1]。与其他影像学检查方法相比,内镜超声在早期检出的敏感性和术前评价局部进展情况方面具有独特的优势,内镜超声对胰头肿块的诊断中具有CT、MRI等无法企及的优势。

1.1.2 CT检查法

CT是目前较为公认的胰腺疾病最佳检查方法,也是最主要直观的影像学检查方法。其良好的密度分辨率和空间分辨率,可以较准确的全面评价胰头部病变的性质、肿瘤的可切除性和预后评估。CT对区别良恶性病变有重要价值,如果发现胰头部占位性病变的边界清楚,增强后强化明显,常常提示为良性肿瘤,如实性假乳头状肿瘤、神经内分泌肿瘤等,对这一类病变无须更多的术前定性诊断。对于影像学检查发现边界不清的肿块,往往需要考虑胰头肿块型胰腺炎或胰头癌的可能性。胰头肿块型慢性胰腺炎在CT下可见肿块密度较均匀,增强后呈等密度或低密度,肿块内部可伴有囊状低密度,周边明显厚环状强化,主胰管及其分支呈串珠样扩张,胰腺钙化是慢性胰腺炎的重要病理特征。胰头癌与周边正常胰腺组织分界不清,边缘不光整,肿块密度不均匀,胰头癌由于是少血供肿瘤,故增强较差,增强后仅见低密度肿块,有时肿块中心可伴有液化坏死,钙化少见。此外,多排螺旋CT影像三维重建技术的发展,为临床提供了更直观的影像资料,可清晰显示门静脉、下腔静脉及肠系膜上动、静脉,也为鉴别诊断提供了帮助。文献报道多排螺旋CT诊断胰腺癌的敏感性可达89%～97%[2]。近年来对胰腺癌的血流灌注特征的研究逐渐增多,各研究均显示:胰腺癌组织的血流灌注与周围正常胰腺组织的血流灌注相比明显减少,胰腺癌的血流量、血容量明显低于正常胰腺组织[3～5]。

1.1.3 MRI检查法

MRI是一种无创性检查,已成为诊断胰胆疾病的常规手段。胰胆管成像及胰腺造影能充分显示胰、胆管,可以确定胰胆管病灶处的特征。Ichikawa等[6]报道弥散加权成像磁共振成像(DWI-MRI)在胰腺癌鉴别诊断中的诊断敏感性为96%,特异性可达到98%。

1.1.4 ERCP检查法

ERCP是一种有创检查方法,ERCP可以清楚的显示胆、胰管状况,是观察胰管最可靠的影象学诊断方法。ERCP的优点在于既可吸取胰液或刷取细胞作细胞学活检、K-ras基因突变的检测,以利于鉴别诊断,也可以同时作乳头括约肌切开、胰管支架置入等治疗。ERCP对胰管内肿瘤的早期诊断,以及判别炎性肿块有肯定价值。

1.1.5 PET-CT检查法

可用于慢性胰腺炎和胰腺癌的鉴别诊断,尤其判别有无远处转移以及放化疗疗效的随访有重要价值。但因该检查费用昂贵,目前在国内尚难推广应用。

1.2 实验室检查

1.2.1 血清学肿瘤标记物

血清肿瘤标记物主要是在肿瘤中合成和分泌的蛋白质抗原、酶、激素、多肽等物质。利用血清肿瘤标记物进行筛查和鉴别诊断是最理想的方法,但迄今为止尚未找到敏感性和特异性都十分理想的血清肿瘤标记物。检测单一肿瘤标记物对胰腺癌诊断的准确性不是很高,例如临床上最常用的血清标记物是CA19-9,通常表达于胰腺和肝胆管疾病以及其他许多恶性肿瘤,并不是胰腺癌的特异性标记物,但CA19-9水平明显上升对于胰腺癌鉴别于胰腺炎性疾病很有帮助,文献[7]报道,CA19-9对胰腺癌诊断的特异性为90%。杜时雨等[8]报道了64例胰头部肿块的鉴别诊断经验,他们检测了41例病人的CA19-9,胰头癌组28例,其中23例>1 000 U/L;慢性胰腺炎组13例均<1 000 U/L,其中2例>200 U/L。联合多种肿瘤标记物进行检测,如联合检测血清CA242、CEA、CA50等指标,可以提高敏感性[9]。其他胰腺癌肿瘤标记物还有Span-1、Dupan -2、PGGT、POA、粘蛋白(mucins,MU G)、胰癌胚抗原、胰岛淀粉样肽、骨桥蛋白等[10],但均还在研究探索阶段。

1.2.2 基因检测

基因学诊断方法近年来受到关注,最为成熟的是K-ras基因突变的检测。K-ras在胰腺癌的突变发生率达90%～100%,对胰腺癌早期筛选诊断有意义。其他胰腺癌相关基因突变还包括p53基因、p16基因端粒酶等。有条件的医院可开展基因检测。

1.3 病理学检查

是鉴别诊断的金标准,但是一种有创的检查手段,伴有一定的并发症。文献[11]报道术前诊断为胰头或壶腹周围肿瘤的病人诊断符合率为71.9%,大约30%的病人最终的病理结果并不支持肿瘤的诊断,其中部分病人施行包括胰十二指肠切除在内的扩大手术。但作为良性疾病,胰十二指肠切除手术相对过大并致肠道解剖生理的改变。因此,只有病理学诊断才能为手术决策提供确切依据。

1.3.1 术前病理学诊断

由于胰头位于腹腔后壁,而且周围又有十二指肠、门静脉以及其他重要组织结构,再加上仍然存在针道转移的可能性,因此,CT或B超引导下经腹壁穿刺活检的方法在临床较少开展。目前临床上得到广泛认可的是内镜超声引导下的穿刺活检,其优点是经过为后壁对胰头肿块进行穿刺,不仅针道行程短创伤小,而且超声成像清晰,安全性高。但内镜超声操作者的经验对活检结果影响很大[12],而且需要病理科医生的良好配合。另外,ERCP刷片细胞学诊断的阳性率低,且可能引发胰腺炎,胰腺组织水肿、坏死,给后续的手术增加困难和风险,已被超声内镜穿刺活检取代。

1.3.2 术中病理学诊断

主要有细针穿刺细胞学检查、组织芯活检和切取组织活检三类。其中细针穿刺细胞学检查获取的标本量很少,通常需要经验非常丰富的病理科医生。切取组织活检只能切取浅表胰腺组织,难以获得有深部病变组织,假阴性率高达70%,且容易导致胰瘘、出血、胰腺炎、胰腺脓肿、胆管损伤等并发症。术中直视下使用Tru-cut穿刺行组织芯活检安全、准确,容易获取具有代表性的病变组织标本,近年来备受关注。南京医科大学第一附属医院胰腺外科中心2000年1月至2008年12月间行术中胰头部肿块穿刺组织芯活检病例245例,组织芯病理示胰头腺癌188例(76.7%),慢性胰腺炎36例(14.7%),胰腺不典型增生8例(3.3%),胰腺神经内分泌肿瘤10例(4.1%),其术中组织芯活检敏感性高达98.8%,特异性为100%,没有严重的并发症。术中组织芯活检是判断胰头部肿块性质快速、安全、有效、经济、准确的方法,是“胰头部肿块”病理诊断的可靠方法,为手术决策提供了依据。

2 胰头部肿块的外科治疗

胰头部肿块病理类型多样,不同病理类型的疾病,治疗方法迥异。对于胰头部肿块,定性诊断尤其重要,结合病史、临床表现、实验室检查及影像学资料,大部分病人术前可以得到明确诊断,但仍有一部分病人无法确诊,对于这种已经确诊或者无法确诊的胰头部肿块如何选择最佳治疗手段经常困扰普外科医师。下面就胰头部肿块的外科治疗策略简要论述。

2.1 胰腺肿瘤局部摘除术

该手术是所有胰腺手术中操作步骤最简单,手术损伤最小的手术。胰腺肿瘤局部摘除术指征为直径<4 cm、位置表浅、距主胰管至少2～3 mm且未侵犯血管的神经内分泌肿瘤、浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤[13]。赵玉沛等[14]报道胰岛素瘤404例,行肿瘤摘除术293例次(73.1%)。行摘除术时应注意:切除肿瘤时应保证肿瘤包膜完整,不能残留肿瘤组织,否则极易复发;注意避免损伤主胰管。胰腺肿瘤局部摘除术死亡率极低,胰瘘发生率较高,但并不严重,多可通过保守治疗痊愈,但若损伤主胰管常需再次手术才能解决。胰腺导管内乳头状瘤(IPMN)具有恶变倾向,应行切除术且要保证切缘阴性,另外,胃泌素瘤恶性比例高,不推荐行局部摘除术。

2.2 内引流、外引流术

胰头部囊性肿块以胰腺先天性囊肿、假性囊肿及胰腺囊性肿瘤为主,对于先天性胰腺囊肿,位于胰头者少见,CT及MRI等检查有助于与假性囊肿及肿瘤性囊肿鉴别,能完整切除者可行囊肿切除,切除困难者可考虑行囊肿空肠内引流术,术中行冰冻病理检查排除恶性可能。胰腺假性囊肿多继发于急性胰腺炎,可保守治疗,如保守治疗无效或者囊肿直径>6 cm,继发感染、出血、压迫等并发症时可考虑外科手术治疗,包括内引流、外引流术,其中囊肿、空肠Roux-en-Y吻合及囊肿胃吻合术最为常见。近年来随着内镜技术的不断提高,大部分病人可以在内镜下行胰腺假性囊肿内引流术,其创伤小,长期随访预后较好[15],但仍有一定并发症。

2.3 减压引流术

慢性肿块型胰腺炎由于其可以压迫胆管、胰管及十二指肠,引起相应的临床表现,且有恶变可能,因此,应积极外科手术。对于胆源性胰腺炎,可行胆囊切除,胆管探查,去除诱因。对于合并胰管结石或者胰管狭窄者,可切开狭窄的胰管,取尽结石,行胰管空肠Roux-en-Y吻合术。这对于改善临床症状有一定帮助,但部分病人疗效欠佳,且胰头肿块性病灶仍未去除,且肿块型胰腺炎是重要的癌前病变,行减压引流术后随访有恶变病例的发生,对于这些病人可考虑胰十二指肠切除术。

2.4 胰十二指肠切除术(Whipple术)

自1935年Whipple行胰十二指肠切除术成功以来,胰十二指肠切除术一直被认为是壶腹部肿瘤、胰头癌的经典术式。胰十二指肠切除术的切除范围应包括:胰头、胆囊、胆总管下端、远端胃,全十二指肠及5～10 cm空肠上段;清扫胰头前后、肠系膜上动脉周围、横结肠系膜根部、肝动脉和肝十二指肠韧带周围淋巴结;胰腺切缘应在肠系膜上静脉左侧,甚至达腹主动脉左缘。随着经验的积累、医疗技术及手术前后护理水平的进步,胰十二指肠切除术的并发症发生率和死亡率均非常低,目前在顶尖的国内外胰腺外科中心,手术死亡率应低于3%。近年来,胰头肿块型胰腺炎的发病率也逐步上升,实施Whipple术治疗慢性胰腺炎这一观点也逐渐被接受。其适应症主要包括:顽固性疼痛,胰管梗阻,胆道梗阻以及不能排除胰腺癌的肿块。因此,如果胰头部肿块可以切除,在不能排除胰腺癌和在无转移的征象下,具有相当经验的医师可以考虑施行胰十二指肠切除术,并且在术中无须进一步做肿块定性诊断,胰十二指肠切除术对这类病人至少具有:解除了已经存在或可能发生的胆管、十二指肠梗阻;解除胰管梗阻、缓解疼痛、有利于保留残胰功能,有利于缓解残留胰腺部分慢性炎症发展,以提高病人的生活质量,而且也去除了胰腺癌的潜在病因,甚至切除的肿块已伴有早期胰腺癌病变。我国对于胰头部肿块型胰腺炎的临床研究不多,报告的病例数有限[16～18]。

2.5 保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)

其保留了胃完整的结构和生理功能,并保持了正常的消化道激素水平。PPPD主要适用于治疗胰头部良性和低恶性病变并且有两种情况:一是慢性胰腺炎病人胰头纤维化严重,无法与十二指肠剥离,因而必须切除十二指肠;二是肿块型慢性胰腺炎与胰腺导管内乳头状瘤无法排除恶性病变。对于已侵犯到十二指肠第一段,幽门上下组淋巴结有转移,十二指肠切缘阳性的病例应放弃PPPD。术后胃排空障碍是PPPD最常见的并发症,但PPPD术后胆汁反流性胃炎、倾倒综合症等的并发症发生率显著低于PD,并且PPPD能显著降低手术创伤、缩短手术时间,更有利于病人术后恢复,提高生活质量,而对于PPPD引起的胃排空延迟可通过保守治疗治愈, PPPD是一种值得推荐的手术方式。

2.6 保留十二指肠的胰头切除术

1972年Beger等首先报道了保留十二指肠的胰头亚全切除术,在距十二指肠2 cm左右处和门静脉前方胰颈处离断胰腺,切除两条离断线间的胰头组织,用于治疗慢性胰腺炎。随后Beger等又基于该手术创建了保留十二指肠的胰头全切+十二指肠降部部分切除术,用以治疗胰头部良性和低恶性肿瘤[19]。大规模临床研究显示,保留十二指肠的胰头切除术治疗胰头部良性与低恶性肿瘤和炎性病变疗效与Whipple术相当,但术后并发症发生率更低、病人生活质量更高[18,20]。保留十二指肠的胰头切除术的指针具体包括炎性包块、胰头钙化和结石、胰腺导管内乳头状瘤、实性假乳头状瘤以及不能行局部挖除术的神经内分泌肿瘤、浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤。

2.7 区域性胰腺切除术(RP)

胰腺癌早期即可向周围浸润以及其解剖位置的特殊性,易侵及与其相邻的周围大血管,主要包括门静脉-肠系膜上静脉、腹腔动脉,肝总动脉和肠系膜上动脉等,其中胰腺癌侵及动脉常提示肿瘤已向周围广泛浸润,即使行联合动脉切除重建的胰十二指肠切除术,其后腹膜软组织切缘阳性率仍然很高,难以达到根治性切除,疗效差,现多已不主张行联合动脉切除重建的胰十二指肠切除术,故目前施行的手术主要为联合门静脉-肠系膜上静脉的切除重建。胰头部良性肿瘤一般不需要联合血管切除,但出现以下两种情况,仍需作血管切除:一是分离过程中血管损伤;二是肿瘤大推挤血管延长曲折扭转,进而影响血流通畅,甚至出现血管栓塞,故仍需切除一段过长的血管,以保证血流通畅。手术时首先仔细探查,确认腹腔、盆腔、肝脏等无远处转移,对于肿瘤直径<5 cm,影像学检查门静脉及肠系膜上静脉无明显狭窄及单侧狭窄且受累长度不超过2 cm,应考虑行联合血管切除重建的胰十二指肠切除术,其术后长期疗效较好。对于局限性静脉管壁侵犯,受累长度在0.5 cm以内者,可行局部楔形切除,直接缝合,对于较长的血管受累,则行节段切除,切除段在4 cm以内者,多可直接吻合,切除段在4 cm以上者,吻合困难时可考虑间置移植物,移植物首选自体血管[21],其次也可选择人造血管。钱红纲等[22]报道5例胰十二指肠切除联合肠系膜上-门静脉切除,切除血管长度5～7 cm,直接行端端吻合。

综上所述,由于胰头部肿块涉及多种病变以及胰头在解剖部位上的特殊性,胰头部肿块的鉴别诊断,是目前临床外科学界的难点问题之一。虽然各种检查方法能为鉴别诊断提供帮助,但术前只有内镜超声引导下的穿刺能为我们提供确切的诊断依据。对于不能排除胰腺癌的胰头肿块,在充分与病人及其家属沟通并获得认可后,可以考虑剖腹探查,术中对胰头部肿块行细针多点穿刺细胞学检查,但如果穿刺病理仍阴性,且仍不能排除恶性肿瘤,也可由经验丰富的外科医师实施胰十二指肠切除术,并加强术后管理,将并发症的发生率降到最低。虽然胰头部占位性病变病种复杂,临床实践中仍应以涉及常见疾患的诊疗模式入手,综合判断,正确施治。

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R657.5

B

1671-4733(2011)01-0116-05

10.3969/j.issn.1671-4733.2011.01.035

2011-03-10

刘立军(1972-),男,江苏江都人,副主任医师,从事普外科工作,电话:13615546809。