肝硬化腹水的综合护理对原发性腹膜炎发生的影响

应淑媚

（南昌市第九医院重症监护室，南昌330002）

肝硬化是一种常见的由不同原因引起的以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成的慢性肝病。肝硬化腹水是肝硬化失代偿期常见的并发症之一，其发生机制主要是由于血浆与腹水之间的胶体渗透压差与门脉毛细血管与腹腔内液体静脉压差之间的平衡被打破所导致［1］。原发性腹膜炎是指在腹腔及邻近组织无感染源的情况下发生的腹水感染，是肝硬化腹水患者常见的严重并发症，其发病率约为10%～30%，一旦发生，常加重肝硬化病情，导致腹水难以消退，并促使肝肾综合征的发生，最终危及患者生命［2］。笔者2009年3月至2010年3月对南昌市第九医院收治的42例肝硬化腹水患者，进行综合护理，观察患者原发性腹膜炎发生的情况，并与同期收治的40例行常规护理的肝硬化腹水患者进行比较。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

肝硬化腹水患者82例，男74例，女8例，年龄19～＜40岁54例，≥40～57岁28例。

1.2 研究方法

将患者按入院顺序，随机分为试验组和对照组，对照组40例施行药物治疗和常规护理，试验组42例施行药物治疗和肝硬化腹水的综合护理，包括：情志护理、休息与体位、饮食调护、皮肤护理、腹穿术的护理、病情观察、利尿剂应用的护理观察、静脉针套管留置的护理。观察2组患者原发性腹膜炎发生情况。

1.3 诊断标准

原发性腹膜炎诊断标准：1）发热；2）腹膜刺激征：腹痛、腹肌紧张、腹部弥漫性压痛、反跳痛；3）腹水量迅速进行性增多，利尿剂无效；4）腹水白细胞（WBC）＞0.5×109L－1或多形核白细胞（PMN）＞0.25×109L－1；5）腹水细菌培养阳性。其中“4）、5）”2条必须具备其中1条。

1.4 统计学方法

采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 肝硬化腹水的综合护理要点

2.1 情志护理

肝硬化腹水患者由于病程长、易反复发作，患者多数虚弱、疲劳、易怒，存在忧伤、消极、恐惧、悲观的心理，不利于疾病的恢复［3］。因此，护士要全面了解患者的病情和心理情况，应用针对性的心理护理技巧，多与其接触、交流。讲解心理与疾病康复关系，介绍治疗进展及治疗成功病例，提高患者治疗的依从性。同时做好患者家属工作。

2.2 休息与体位

肝硬化腹水卧床休息可增加水钠排泄及利尿作用，增加肝脏血液循环，减轻肝脏负担，以利于肝病恢复［4］。大量腹水应严格卧床休息，如有心悸、呼吸困难、无法平卧时，取半卧位，使横膈下降，肺活量增加，并通过给氧减轻不适。要集中安排治疗、护理时间，创造安静、舒适的环境，保证患者得到充分休息。当腹水减少，症状改善后，可下床活动，但应该以不引起疲劳为度。卧床期间要注意翻身拍背、活动四肢，以免发生褥疮。

2.3 饮食调护

正确的饮食护理是缓解、稳定肝硬化腹水患者病情的重要手段，对于肝硬化腹水患者应按病情给予高蛋白质、高维生素、低脂肪、易消化、少渣食物。蛋白质的补充有利于腹水的消退和体质恢复，因此，饮食上要补给足够的蛋白质，指导患者选用乳制品、瘦肉末、蛋等优质蛋白［5］。肝硬化腹水患者尤其要注意低盐或无盐饮食［6］。另外，还应限制液体摄入量，一般每日液体摄入量可按前1 d尿量再加500 m L计算，以口服为主，制定健康教育计划，嘱患者戒酒，以清淡、高热量、多种维生素饮食为宜，忌生冷、坚硬、不易消化食物。

2.4 皮肤护理

此类患者腹部膨隆，皮肤绷紧发亮、变薄，很容易擦伤引起感染，护理上要注意保持皮肤的清洁和完整性，给患者穿宽松的棉质内衣，温水擦浴，出汗多时及时擦干，如有臀部、阴囊、下肢水肿，可用棉垫或水垫垫于此处受压部位，以减轻局部压力，改善血液循环，定时协助翻身，每2 h 1次，防止褥疮发生，翻身时动作轻柔，以免擦伤皮肤。

2.5 腹穿术的护理

患者取舒适的坐位或半卧位；术中随时观察患者的脉搏、呼吸及面色改变，如有面色苍白、恶心、心悸等表现，应立即停止放液，并扶患者平卧于床上，给予对症处理；放液速度不宜过快，量不宜过多，每次不超过2 000～3 000 m L；放腹腔积液毕，嘱患者卧床休息2 h，详细记录穿刺部位、时间，腹腔积液量、性状，患者情况等；注意穿刺孔有无渗液，如有腹腔积液渗出，可用无菌纱布压迫固定，防止局部感染；术后用腹带将腹部包扎紧，并密切观察患者病情变化，如发生语言、行为、意识变化等肝性脑病前兆症状，应及时报告并处理。

2.6 病情观察

晚期肝硬化腹水患者病情变化快，易并发上消化道出血、肝性脑病、水电解质酸碱平衡紊乱、肝肾综合征及感染等，且常为死亡的直接原因，故应密切观察。每日清晨在空腹状态下测量腹围、血压，准确测量尿量，并做好记录，发现问题及时处理，测体质量、腹围、记尿量是动态观察腹水消长及利尿剂使用是否恰当的重要指标，是维持水、电解质平衡的重要参考，每日称体质量，用卷尺量腹围，准确记录24 h尿量及出入量，同时注意观察有无电解质紊乱，特别是在使用利尿剂时更须注意观察，遵医嘱定期抽血复查电解质，并为医生调整治疗方案提供参考。密切观察患者的神志、性格、行为的变化，尽早发现肝性脑病先兆症状，及时处理。

2.7 利尿剂应用的护理观察

遵医嘱给予利尿剂，或输入白蛋白，提高胶体渗透压。在给予利尿剂时，要密切观察药物的不良反应，防止电解质紊乱。使用利尿剂时，剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛。由于长期使用氢氯噻嗪、呋塞米可引起低钾、低钠，长期使用螺内酯、氨苯蝶啶可引起高钾。所以，除须联合或交替使用利尿剂外，连续应用利尿剂时还应观察：1）每周测量体质量1次，l周内减轻不应超过2 kg；2）长期应用利尿剂过程中可出现低钾，尿素氮增高和肌酐清除率降低，重者致肝肾综合征，故应防止电解质及酸碱平衡紊乱；3）准确记录24 h出入量，每日测腹围，以观察腹水消长情况，如有异常及时报告医师。

2.8 静脉针套管留置的护理

肝硬化腹水患者晚期肢体肿胀、血容量减少，外围静脉塌陷，往往给静脉穿刺带来很大困难，采用静脉套管留置针起到保护血管，保持静脉管道的持续通畅。穿刺必须严格无菌操作，选取较粗的血管，避开关节，穿刺静脉上方衣服勿过紧，固定好敷贴。静脉套管留置针留置时间不超过6～10 d。

3 结果

试验组发生原发性腹膜炎10例（23.8%），对照组18例（45.0%），2组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 讨论

肝硬化是多种肝病终末期的共同病理变化，其失代偿阶段的标志之一是腹水生成。腹水是严重的肝功能损害和门静脉高压的结果，预后不佳。原发性腹膜炎是失代偿期肝硬化患者的常见并发症，约15%～30%失代偿期肝硬化患者可发生原发性腹膜炎。其发病机制主要与肠道菌群紊乱、肠黏膜通透性增加、肠道细菌移位等肠源性感染因素有关，同时也有机体免疫功能低下等其他因素的参与［7］。

本试验通过观察对42例肝硬化腹水的患者施行积极的综合护理措施，统计原发性腹膜炎发生的情况，并且与普通护理对照比较，发现肝硬化腹水的综合护理措施对于肝硬化腹水的患者能够明显较少原发性腹膜炎感染发生率，试验组原发性腹膜炎发生率明显低于常规护理组，2组之间原发性腹膜炎发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。较低的感染发生率能够缩短患者康复时间，减少其他并发症，降低患者肝硬化各种并发症发生的概率，甚至是死亡率。

原发性腹膜炎感染与肝硬化并腹水患者死亡率相关，有些患者因继发感染，导致肝功能损害加重，诱发肝性脑病、肾功能衰竭或多器官功能衰竭而死亡，故降低原发性腹膜炎感染率是减少肝硬化腹水患者死亡的关键。护理方面，应采取积极的肝硬化腹水的综合护理措施，预防原发性腹膜炎感染的发生，这也是预防护理的一个重要方法。

肝硬化腹水综合护理的工作应该持之以恒，贯穿整个护理工作的始终，尤其是在越来越重视医院感染的今天，更要贯彻预防感染护理的工作，与医生一起减少肝硬化原发性腹膜炎的感染发生率。只有如此才能帮助患者尽量预防原发性腹膜炎感染，尽量减少感染，缩短住院时间和降低住院费用，甚至减少肝硬化各种并发症，在此基础之上较好地控制肝硬化病情。

肝硬化腹水患者住院期间的个体病情掌握情况，并发症的护理，侵入性治疗后护理和康复教育在患者恢复过程中起到十分重要的作用。在观察病情时，对任何病情改变都不容忽视，为治疗提供依据并制定科学的护理计划。出院后，指导患者坚持按时服药，定期复查，加强随访，再次强凋虽然腹水已消退，但仍需适当限制钠的摄入，防止腹水再次复发，指导建立良好的健康行为，合理安排日常生活起居，指导患者做到生活有规律，注意休息及饮食质量，少食多餐，适度活动，勿生气、劳累，避免感冒，保持心情愉快，减轻心理压力，树立自我护理意识，提高自我护理能力，从而减少疾病的复发，改善患者的生活质量［8］。肝硬化患者因机体防御机能减弱，免疫系统受到干扰，抵抗力下降，可通过血行、通透性、淋巴感染而发生SBP。部分患者全身中毒表现比较严重，腹部表现较轻，全身表现常因肝硬化本身的表现突出而被忽视。因此护士在进行治疗、护理时应加强病情观察，及时实施有效的护理措施，对促进患者康复，减少并发症，降低死亡率有重要的意义。

［1］ 郑芝田.胃肠病学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：11.

［2］ 张继明，翁心华.自发性细菌性腹膜炎的诊断及防治［J］.中华肝脏病杂志，2005，13（6）：459－461.

［3］ 高秀真.肝硬化腹水的护理体会［J］.山西中医，2002，18（1）：63－64.

［4］ 刘运兰，张璇.肝硬化腹水患者的心理护理［J］.成宁学院学报：医学版，2005，2（1）：72－73.

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［6］ 王静.影响肝硬化腹水并发腹膜炎病人预后的因素及护理［J］.护理研究，2006，20（9）：2383－2385.

［7］ 覃后继，何延专.肝硬化失代偿期并发自发性腹膜炎的临床观察［J］.肝脏，2005，7（2）：143.

［8］ 梁秀辉，孙小平.肝硬化患者自我护理现状及健康教育对策［J］.当代护士，2006，11（2）：93－94.