胸腹联合伤诊疗体会

岳帮彦

河南民权县人民医院普外科 民权 476800

由于上腹部和下胸部的解剖位置互相重叠,以及现代社会交通事故等高能量致伤多发,胸腹联合伤临床多见。我院自 2003-06～2010-05救治胸腹联合伤 86例,疗效肯定,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 86例,男 63例,女 23例;年龄 5～72岁,平均45.6岁。其中闭合性损伤 74例,开放伤损伤12例;多发性肋骨骨折 59例,血气胸 74例,肺挫伤 52例,膈肌破裂 16例,心脏损伤 2例,脾破裂 46例,肝脏破裂 13例,胰腺损伤 6例,胃破裂 13例,结肠破裂 3例,小肠破裂 5例,胆囊破裂 1例,肾脏损伤 12例,膀胱破裂 2例。

1.2 临床表现 胸痛 79例,呼吸困难 83例,伤侧呼吸音减弱或消失 85例,气管移位 23例,失血性休克 69例,腹痛 50例,腹膜刺激征 62例,合并胸椎骨折 12例,腰椎骨折 7例,骨盆骨折 9例,四肢骨折 19例,颅脑损伤5例。

1.3 治疗方法 开胸手术 11例,胸腔闭式引流手术 9例,胸腔闭式引流加开腹手术37例,开腹手术 7例,开胸加开腹手术 22例。

2 结果

治愈 79例,死亡 7例,死亡原因:创伤性休克 3例,多器官功能衰竭 4例。

3 讨论

胸腹联合伤属严重多发伤,伤情重,病情变化快,如不及时抢救,常造成严重后果。及时有效的院前急救、急诊室急救以及有效的院内治疗,方能提高治愈率。患者兼有胸腔和腹腔内脏器损伤的双重临床表现,正确的诊断尤其早期诊断是治疗的关键。首先询问病史,了解受伤的经过和损伤的部位,估计受伤的程度,其中包括致伤环境、时间、伤器特征、投射方向、应力的大小、伤口的数目及情况、体位以及受伤后出现的早期症状等。胸腹部损伤常出现气道阻塞和呼吸困难以及循环衰竭,均应院前急救处理,保持呼吸道通畅、吸氧,以及必要的机械通气,控制外出血、补充血容量,保护重要器官功能,处理张力性气胸、开放性气胸和连枷胸等,为进一步治疗争取机会。进入医院后,迅速确定威胁生命的紧急情况与损伤部位,确定进一步处理方案。凡低于第 4前肋、侧胸第 6肋和后背第 8肋的胸部贯通伤、盲管伤或刃器刺伤,均有可能伤及膈肌及其邻近的腹腔脏器[1]。两侧锁骨中线以内的损伤应考虑到大血管及心脏损伤。对于诊断不明确者,只要病人条件允许,都应在急诊处理后争取必要的实验室及诊断仪器检查,如摄胸片、CT扫描、超声检查及诊断性穿刺等。多层螺旋 CT具有优越性,其以空间分辨力为基础的纵扫描覆盖范围增加,时间分辨力提高,只需几分钟即可完成全身扫描,能够快速诊断血气胸、腹腔积血、实质脏器破裂、肺挫伤、颅脑损伤及各种骨折,指导手术方式[2]。诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术,简便易行,安全可靠,阳性率 ＞90%,对于判断腹腔内脏有无损伤和哪一类脏器损伤有很大帮助[3]。一般胸腔穿刺可明确血胸或气胸。

胸腹联合伤伤势严重,常需手术治疗,我们对于这类病人,实行手术绿色通道,将病人直接送往手术室,避免不必要的周转,为抢救病人争取时间,相对而言,手术室的各种条件较急诊室较病房要好。先开胸或先剖腹应以具体情况而定,原则上是抢救生命第一,首先处理致命伤。如患者腹部移动性浊音明显,腹腔穿刺顺利抽出不凝血,腹腔损伤严重,应先开腹探查;若胸腔出血严重,腹腔出血少、速度慢,可先开胸止血,后剖腹探查。无论是开胸或剖腹,我们主张麻醉前先放置胸腔闭式引流,一方面可以观察胸腔引流情况,另一方面可以改善呼吸及循环功能,防止张力性气胸以及胸腔内血液进入支气管,阻塞呼吸道。若胸腔闭式引流量每小时超过200m L,持续 3 d,引流液迅速凝固,生命体征不稳定,可明确诊断为进行性血胸;若胸腔闭式引流量 ＜150mL/h,且有逐渐减少趋势,可考虑进一步观察。对胸腔闭式引流的观察要仔细,且应多方面考虑,是否有快速出血,凝固性血胸,引流不畅等情况,本组有 4例引流量逐渐减少,但一般情况恶化,生命体征不稳定,而行开胸手术,术中见胸腔内大血管破裂,出血凶猛。在开胸手术时一同处理上腹部损伤是较理想的手术方法,如果不能处理腹腔内损伤,笔者认为可行胸腹分别切口,手术视野清晰,探查彻底,处理方便;而胸腹联合切口需切断肋弓,易造成感染、连枷胸及肺不张等。手术一定要仔细全面探查,对膈肌一定要注意,尤其剖腹者更应注意对膈肌的探查,以防遗漏膈肌损伤。由于胸腹联合伤常导致创伤性休克,这时若进行复杂创伤大的手术,可加重机体的生理紊乱、增加复苏难度,但内脏出血、腹腔感染等又不得不立即处理,否则这些损伤更加污染、休克。近年来损伤控制性外科,采用快捷、间单的缩小手术,但又能控制伤情的进一步恶化,保留进一步处理的条件,使病人获得复苏的时间,有机会再进行完整、合理的再次或分期手术,受到人们的重视[4]。本组 5例病人因创伤性休克是手术无法完成,简单处理致命伤后终止手术,2例赢得手术机会,3例死亡。

总之,胸腹联合伤伤情重,临床表现复杂,诊断和治疗有其特殊性和复杂性,应全面考虑,不亦顾此失彼。

[1]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].第 7版.北京:人民卫生出版社,2010:2 028-2 031.

[2]Coimbra R.From the trauma surgeon′s viewpoint:multip le injuries-which cavity to open first[J].Trauma Nurs,2005,12(1):7-9.

[3] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].第 7版.北京:人民卫生出版社,2008:401-402.

[4]王新波,朱维铭.腹部创伤时缩小手术的理论基础与实施方案[J].中国实用外科杂志,2008,28(9):710-712.