婴幼儿无肛前庭瘘围术期护理

张丽娟,王 松,李婉丽,张玉珍

先天性直肠肛门闭锁是小儿最常见的畸形之一,肛门闭锁合并瘘管者约占75%,男性约70%合并瘘管,女性约95%合并瘘管[1]。而无肛前庭瘘是女孩最常见的肛门直肠畸形[2]。对这种畸形以往多采用后切或骶会阴肛门成形术治疗,但不能保证瘘口及内括约肌的完整性,外观或排便功能不满意[3]。我院1998年2月—2008年6月对32例婴幼儿无肛前庭瘘进行手术治疗,现将围术期护理,介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患儿均为女婴,年龄1 d～92 d,平均48 d,患儿就诊原因多为不同程度的排便困难,严重时伴有腹胀及呕吐,肛门开口异常,瘘口直径0.2 cm～0.4 cm,平均0.3 cm,瘘口位于前庭舟状窝处22例,前庭部近阴道口处10例,直肠袋距肛门隐窝距离0.5 cm～1.5 cm,其中0.5 cm～1.0 cm 18例,1.0 cm 6例,1.0 cm～1.5 cm 8例,前庭瘘靠近阴道口的直肠盲袋位置偏高,近舟状窝处的位置偏低。

1.2 手术方法 截石位,轻微扩张瘘口后经瘘口向直肠内填塞一系线碘伏球以阻止肠内容物外溢干扰手术及污染伤口。分别在瘘口12、3、6、9点处缝牵引线,沿瘘口后缘中线纵向切开会阴皮肤,在电刺激仪引导下始终在矢状线中线纵向切开外括约肌前部至外括约肌收缩中心,在牵引线外周小心切开游离瘘口且仔细分离直肠阴道间隔(注意勿损伤直肠及阴道,若有损伤可用5-0可吸收线修补),充分游离直肠侧壁及直肠后壁,使直肠末端置于外括约肌中心无张力,逐层缝合两侧耻尾肌,重建会阴体,恢复女童正常会阴外观,原位修复括约肌行肛门成形。

2 结果

本组32例患儿会阴部矢状切口均Ⅰ期愈合。术后常规随访6个月,最长随访9年。患儿会阴外观正常,排便功能根据Kelly氏临床评分标准及王氏等肛门功能临床综合评分标准,本组患儿术后总评分除2例有间歇性便秘,其余均为优,未发生尿失禁及尿潴留,无肛门狭窄及直肠黏膜脱垂。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 患儿无正常肛门开口,粪便从阴部排除,家长对此心理负担沉重,难以接受事实,护士应语言温和,态度亲切和蔼,真诚与家长交流,耐心向家长讲解病情及其特点、术前及术后护理方法,消除其顾虑,取得家长的信任和配合。

3.1.2 一般护理 指导正确的母乳喂养知识,每天用温水清洗会阴,尽量保持会阴部的清洁、干燥。使用柔软干净的棉布做内衣、尿布,减少局部刺激。

3.1.3 肠道准备 术前每日应用生理盐水清洁回流灌肠,水温39℃～41℃,由于患儿瘘口小,我院多采用透明一次性乳胶8号～10号胃管,插管时取截石位,仔细辨别瘘口,避免插入阴道,插管前用软肥皂或液状石蜡润滑胃管前端,动作轻柔,有粪便排出即可确定,注入量按100 mL/kg计算,注入量和抽吸量保持基本平衡或抽出量大于注入量,灌肠时注意保暖,尽量减少暴露,室温调至26℃～28℃。灌肠同时注意观察患儿面色、呼吸、腹部情况、灌出液的颜色等。术前1 d晚及术日晨再次清洁回流灌肠加甲硝唑保留灌肠各1次。

3.2 术后护理

3.2.1 严密观察生命体征 术后患儿一般送ICU复苏监护,直到患儿清醒后送回病房。全身麻醉术后要严密观察其生命体征的变化,保证患儿呼吸道通畅,有痰液时及时吸净,小儿吸痰的压力<200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),新生儿<100 mm-Hg,吸氧6 h～8 h,氧流量 0.5 L/min～1.0 L/min,保证血氧饱和度95%以上,监测心率,因新生儿心功能代偿能力较差,因此,术后应注意输液速度不宜过快,一般 10 mL/(kg·h),以免输液速度过快引起肺水肿。监测体温,由于新生儿反应能力差,体温调节中枢不完善,应特别注意保暖,且此手术禁用肛表测温,测温前应擦干患儿腋下,将体温计的水银端放在腋窝深处,将上臂紧贴身体夹紧,10 min后取出,注意不要触及水银端。保持各引流管通畅,避免滑脱、扭曲等。术后予氧气吸入、心电监护,至病情平稳,保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物。观察患儿体温变化,婴幼儿体温调节中枢功能差,夏季不可包裹太厚以免影响机体散热,冬季注意保暖,必要时置新生儿暖箱保暖。术后一般置胃肠减压管、保留导尿管等,保持各引流管通畅,妥善固定各导管,观察并记录引流液的颜色、质及量。

3.2.2 肛门护理 术后采取蛙式仰卧位或侧卧位,充分暴露会阴肛门,每日烤灯持续照射,保持灯距30 cm～40 cm,防止烫伤,保持肛门清洁干燥,若出现红臀可局部外涂紫草油或甲紫油。患儿每次排便后肛门局部进行清洁护理,并用微波治疗仪局部照射1周,每日1次或2次,促进局部血液循环,利于创口愈合,减少感染发生。注意观察并发症,本组无一例并发症发生。

3.2.3 营养支持 术后常规禁食3 d,减少排便,保持清洁干燥,遵医嘱抗感染补液,输入血浆、氨基酸、白蛋白、维生素等改善机体状况,输液时使用输液微泵控制输液速度,保持液体均匀输入。

3.2.4 扩肛 术后切口瘢痕挛缩易导致肛门不同程度狭窄,正规扩肛是防止肛门狭窄和保证远期效果的重要手段。术后2周开始扩肛,要求每日定时扩肛,嘱家长带上指套后用手指扩肛,动作轻柔,每次15 min～20 min,每日 1次,扩肛从 9 mm扩肛器开始,每2周增加1 mm,至16 mm,逐渐扩至17号扩肛器,直至吻合口柔软为止。2次扩肛的间隔期根据松紧感觉而定,坚持3个月～6个月。这样可同时培养患儿每日定时排便的习惯,教会家长掌握扩肛的正确方法。并向家长讲述扩肛手法、要点(食指插入肛门必须超过吻合口,上下左右按压),稍大的患儿指导其肛周肌肉放松方法。

3.2.5 出院指导 遵医嘱1个月后来院复查,以了解扩肛效果,常规扩肛半年,1个月复查1次。合理喂养,定时添加辅食,避免肠功能紊乱因素。指导家长进行会阴部护理,防止肛周炎症。

4 讨论

先天性直肠肛门畸形是小儿最常见的消化道畸形之一,女性约95%合并瘘。无肛前庭瘘治疗的理想术式应是在保证良好排便功能的前提下恢复正常女阴外观。后矢状入路肛门成形术治疗肛门直肠畸形被广泛应用,但其需要切断和再缝合肛提肌复合体,可能导致一些并发症。如果有瘘往往高位切除瘘管同时也切除了瘘管末端的肛门内括约肌和神经末梢感受器。前矢状入路直肠肛门成形术(ASAPR)弥补了上述术式的不足,能完整保留瘘管末端、瘘管远端的内括约肌齿状线结构及瘘管内的神经感受器和效应器,这样能较快恢复排便功能。另外,手术在直视下进行不易损伤阴道,并且在直视和电刺激仪引导下准确地将游离的直肠末端置于横纹肌复合体中心,重建会阴体,这样就最大限度地保证了术后良好的排便功能。本组患儿为婴幼儿,多因瘘口小、排便费力、腹胀而早期就诊,但此年龄段仍以稀便为主,因此预防感染是保证手术成功的关键,入院后术前静脉输注抗生素,术后抗生素治疗5 d～7 d,局部烤灯持续照射,保持切口干燥,防止尿液及大便污染切口,随时清洁肛门。本组患儿切口均一期愈合,术后排便功能优,会阴外观好。因前矢状入路直肠肛门成形术治疗婴幼儿无肛前庭瘘,完整地保留了末端瘘口,肛门成形术后肛门口较小,术后需要常规扩肛,有序正确的扩肛对防止术后肛门狭窄,维持及训练日后的排便功能很重要,故做好围术期护理同样是保证手术成功的关键。

[1]张金哲,陈晋杰.小儿门诊外科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:1581.

[2]梁娟,王艳萍,代礼,等.中国人直肠肛门畸形1 262例分析[J].中华小儿外科杂志,1999,20:9-11.

[3]Wakhlu A,Pandey A,Prasad A,et al.Anterior sagittal anorectoplasty for anorectal malformations and perineal trauma in the female child[J].J Pediatr Surg,1996,31:1236-1240.