真菌性鼻窦炎导致的鼻中隔穿孔 1例

李 娟,夏 军,魏晓丽,詹俊杰

(佳木斯大学附属第一医院耳鼻喉科,黑龙江 佳木斯 154003)

真菌性鼻窦炎是由真菌感染引起的鼻窦疾病,从病理学角度分为两大类型:非侵袭型真菌性鼻窦炎和侵袭型真菌性鼻窦炎。侵袭型真菌性鼻窦炎的特征是真菌感染不仅位于鼻窦腔,同时侵犯鼻窦粘膜和骨壁,并向鼻窦外周围结构和组织发展。我院于 2011年 09月 19日收治真菌性鼻窦炎导致的鼻中隔穿孔 1例,现报道如下。

1 临床资料

患者,男,65岁。右鼻塞伴头痛 20d,症状逐渐加重,药物治疗无效(具体药物不详),遂入院。患者平素健康,无结核等传染病史、无烟酒等不良嗜好,无家族性遗传病及传染病史。入院查体:双耳廓无畸形 ,双耳道通畅 ,双耳鼓膜正常,外鼻无畸形,鼻腔黏膜充血,右中鼻道黏膜隆起、肿胀,右中鼻甲肿大,堵塞总鼻道。左鼻腔鼻中隔中上部向外隆起,黏膜表面尚光滑,咽喉黏膜光滑。CT示:右鼻腔不通畅,右侧中鼻道内见不规则型密度增高影,边界不清,其内可见气体密度影及条形高密度影,相邻鼻中隔软骨消失,病灶突入左侧中鼻道。右侧额窦、上颌窦、蝶窦、筛窦内见密度增高影,右侧上颌窦口扩大,窦周骨质无破坏。临床初步诊断:(1)右鼻腔肿物(2)右鼻窦炎。

患者入院后常规术前检查,抗炎治疗,第四天强化局麻下行经鼻内镜鼻窦手术。术中内窥镜见鼻中隔中后 1/3交接处穿孔,大量灰白色泥石样、干酪样物漏入左鼻腔后方,给予吸出,左侧中鼻甲后方息肉样组织用吸切器切除。右侧中鼻甲大泡状,内有褐色干酪样物质。右侧筛窦见大量褐色干酪样物质,给予清洁冲洗,内窥镜下开放右侧上颌窦窦口,吸出右上颌窦内干酪样物质,开放右侧筛窦、额窦、蝶窦 ,生理盐水冲洗。术中取出部分鼻窦黏膜做组织病理切片,窦黏膜见真菌孢子,黏膜层、黏膜下可见数个真菌菌丝侵入。术后诊断为:右侧真菌性鼻窦炎。双鼻腔塞凡士林纱条,止血海绵各一根,术后常规静点抗炎药、止血药,48H后撤出鼻腔填塞物,每日鼻腔换药及鼻腔氟康唑注射液冲洗一次,共 2周。随访 6周鼻窦窦口开放良好,鼻腔黏膜正常,术腔未见异常分泌物。

2 讨论

真菌是一种条件致病菌,通常情况下不易致病,一般发生于有免疫缺陷患者,多是单侧鼻窦受累,好发于上颌窦。鼻窦由于位置深,窦口隐藏,病变不易发现。临床表现类似慢性鼻窦炎,致病的原因有生活环境潮湿,个人卫生状况不良等环境因素;鼻腔疾病引起的鼻堵塞,使鼻腔、鼻窦空气交换不畅;长期使用抗生素、激素使机体抵抗力下降等可诱发真菌的大量生长并导致病变。真菌性鼻窦炎最主要的病因还应在局部,患者常伴有不同程度、不同位置的病理改变或解剖异常,影响鼻窦开口,致鼻窦口通气、排泄受阻,如慢性炎症的刺激,上鼻腔潮湿或温暖的环境,形成了适宜真菌生长的环境。该病早期症状多见少量脓涕,轻度鼻塞,少量单侧涕中带血、黏稠的鼻后溢液,或自觉鼻内有臭味,患者伴有头部隐痛,面颊部肿胀等症状。前鼻镜或鼻内镜下检查可见鼻黏膜肿胀,鼻腔内有灰褐色痂块或污浊坏死组织,上颌窦穿刺有块状干酪样物或少量脓性分泌物。真菌性鼻窦炎的典型 CT表现是受累窦腔密度增高,腔内可见线样钙化、团块状影或气泡影;窦壁骨质常表现为吸收或破坏[1]。高密度钙化影是磷酸钙沉积在坏死的霉菌丝所致,这是与细菌性鼻窦炎的鉴别点,也是真菌性鼻窦炎的主要的影像学特点[2]。但是最后确诊必须作霉菌培养或局部组织病理检查,局部组织病理检查可找到霉菌丝排列成放射状或有特异性炎性肉芽肿,有时肉芽肿可见微脓肿和坏死。真菌性鼻窦炎的治疗以手术为主,术中应矫正鼻中隔偏曲,解除窦口受阻情况,切除肥大或畸形的部分中鼻甲,或将其外移,以利窦口的暴露和引流。鼻内镜下手术可以彻底清除病变组织,使鼻窦建立足够的通气及长期引流通道,彻底改变真菌赖以生存的微环境[3,4]。其他的学者也有认为术后应常规应用抗真菌药物,疗程应大于 4周[5]。非侵袭型真菌性鼻窦炎在临床上多见,但侵袭型真菌性鼻窦炎导致的鼻中隔穿孔在临床上少有报道。

[1] 季念英,王建波,钱欣梅,等.鼻内镜手术治疗慢性侵袭型真菌性鼻窦炎 8例分析 [J].济宁医学院学报,2000,28(1):252

[2] Deshzo RD,O'Brien M,Chapin K,et al.Criteria for the diagnosis of Mycetoma[J].J Allergy Clin Immunol,1997,99:475

[3] 刘铭,刘华超.鼻及鼻窦的霉菌性疾病 [J].耳鼻咽喉-头颈外科,2000,7(4):252

[4] Klossel JM,Serrano E,Peloquin L,et al.Functional endoscopic sinussurgery and 109 mycetomas of paranasal sinuses[J].Laryngoscope,1997,107:112

[5] Stringer SP,Ryan MW.Chronic invasive fungal rhinisinusitis[J].Oto-laryngol Clinics of North America,2000,2:375