血管内支架成形术在治疗颅内动脉狭窄中的临床观察

周典贵,焦海旭,惠 凯,伍丽红,李春双,蔡振利,郭柳彩

(齐齐哈尔医学院第五附属医院大庆龙南医院神经内科,黑龙江 大庆 163453)

自2000年刘建民开展血管内支架成形术用于颅动脉系统狭窄的治疗,近年来随着新型支架及其输送系统的不断发展,血管内支架治疗颅内动脉系统狭窄的得到逐步推广。我科 2007— 09～ 2010— 09应用球囊扩张型支架治疗颅内动脉狭窄的68例,取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共 68例 ,男 47例 ,女 21例 ,年龄 49～ 78岁 ,平均 67岁。48例单、双侧大脑中动脉 M1段狭窄病人,多为反复发作性单侧肢体无力、麻木、失语;12例基底动脉系统狭窄患者为发作性眩晕、黑朦。8例病人大脑中动脉合并基底动脉狭窄,有不同程度的以上病人症状。以上病例均药物保守治疗效果不显。

1.2 影像学检查

病人均经脑血管造影和64排 CT血管成像证实有87处颅内动脉狭窄。62例病人 M R显示有不同程度的脑梗塞,上述狭窄长度在2～ 5mm。

1.3 治疗方法

术前3～ 5d口服拜阿斯匹林 100mg/d和氯吡格雷75mg/d。若有动脉斑块较多患者,术前常规给予立普妥20mg/d。患者均用 Apollo球囊扩张支架。先行造影以再确定狭窄的程度 ,根据临床症状,选择合适支架到狭窄处,释放支架,复查造影若动脉通畅,狭窄消失,固定导管鞘,术后6～ 8h拔出动脉鞘。使用维持肝素化3d,同时口服波立维(75mg/d)4～ 6个月,拜阿斯匹林(100mg/d)终身服用。

2 结果

本组 68例患者87处狭窄,48例第一次植入支架一枚,18例植入支架 2枚,均一次放置成功,术后即刻造影示狭窄程度减少90%以上.其中2例病人血管迂曲,支架难以到位,放弃。上述病例临床随访2～ 18个月,58例短暂性脑缺血症状均未再发,1例病人术后 2h出现脑出血,3d后死亡,9例病人 (包括未成功的2例)症状无改善。27例出院后6个月 ,15例出院后 1年复查脑血管造影,无支架再狭窄及移位发生。12例病人复查造影或者64排 CT血管成像,提示支架闭塞。

3 讨论

缺血性脑血管常见的病因是颅内血管狭窄,中国人的比例比较高,大约占 30%～ 50%[1]。对于症状性颅内动脉狭窄患者,国内外的临床试验表明,药物治疗未能使卒中率下降[2]。随着新型支架及其输送系统的不断发展,血管内支架治疗颅内动脉系统狭窄的得到逐步推广。陈康宁等[3]认为该方法的临床意义在于:(1)防止狭窄造成的低灌注;(2)防止斑块破裂、斑块内出血或斑块的生长导致的狭窄部位血栓形成;(3)防止狭窄部位远端的血栓栓塞事件;(4)防止狭窄部位直接闭塞穿支血管导致卒中。但是该方法同时具有很高风险,尤其是各种情况导致的致命的颅内出血。

本组58例患者植入颅内动脉支架顺利,术后临床效果良好,表明在术前行头部颈部 CTA血管成像,了解病变责任血管,术中谨慎操作和规范的术后处理是手术成功的重要因素。对于狭窄率小于70% ,又无相关临床症状,一般不考虑支架植入,首先口服抗凝、抗聚药物 ,并密切随访。

靶血管的路径和形态是决定支架植入成败的关键。姜卫剑等[4]将导引导管与靶病灶之间的路径分为3种类型:1型:适度迂曲 ,路径血管光滑;2型:较严重的迂曲,路径血管不光滑;3型:严重迂啦,路径血管明显不光滑。颅内动脉狭窄按Mori分型[4]:A型:病变长度小于5mm;B型:病变长度5～10mm,呈偏心或血管接近完全闭塞;C型:狭窄长度大于10mm,或病变成角大于90°。国内外近年临床研究表明,C型、3型是脑出血和手术失败的原因 ,应当属于禁忌。对于2型、B型病变,治疗中也需要谨慎。安全治疗的意义应当比预计患者获益更为重要。

颅内高灌注后出血和术后的支架再狭窄,是所有血管内支架成形术后共同面临的课题。颅内动脉支架和颈动脉支架术后发生率类似,而二者有相同的发生机理。颅内高灌注后出血是由于颅内脑血流升高造成的,术后血压在120/80mmHg以内,能减少发生率。术前3～ 5d和更早给予血小板抗凝、抗聚治疗,术后长期控制脑血管病危险因素是减少支架再狭窄和闭塞的保证。

[1]赵振伟.支架成形术治疗颅内血管狭窄 [J].第四军医大学学报,2008,29(6):481

[2]杜彬,姜卫剑.脑供血动脉狭窄支架成形术:前景光明,慎重开展[J].中国卒中杂志,2007,2(5):381

[3]陈康宁,史树贵,范文辉,等.支架成形术治疗颅内动脉狭窄:6个月随访研究 [J].中国卒中杂志,2007,2(5):388

[4]姜卫剑,杜彬,王拥军,等.症状性颅内动脉狭窄的造影分型与支架成形术 [J].中华内科杂志,2003,42(8):545

[5]Mori T,Fukuoka M,Kazita K,et a1.Follow-up study after intracranial Percutaneous transluminal cerebral balloon angioplasty[J].AJN R,1998,19(13):1525