非手术治疗十二指肠球部溃疡穿孔 31例体会

马振国

河南汝州市临汝镇卫生院 汝州 467500

上消化道溃疡急性穿孔是消化道溃疡严重并发症之一。常用治疗方法有手术和非手术治疗两种。随着H2受体阻断剂及质子泵抑制剂的在临床治疗上的应用,十二指肠溃疡穿孔非手术治疗的疗效大大提高[1]。我院 2006-10～2009-10对 31例十二指肠球部溃疡急性穿孔经非手术治疗后,30例获成功,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 31例中男 21例,女 10例,年龄 19～25岁 22例,26～32岁 9例。全部为空腹发病,腹膜炎均局限在右上腹,全身一般情况好,不伴有出血、梗阻等并发症。有典型十二指肠球部溃疡病史、症状和体证的 28例。既经钡餐或胃镜确诊为十二指肠球部溃疡的 19例。4例右下腹诊断性穿刺,2例抽出少量胆汁样腹水。26例术前立位 X线腹透视右膈下有游离气体。出现持续性疼痛至医院就诊时间 2～15h。31例患者治愈后作胃镜检查均确诊为十二指肠球部溃疡。

1.2 治疗方法 入院后均予禁食,持续胃肠减压改善胃肠壁血运。取半卧位,促进腹腔渗液在中、下腹吸收,减慢毒素吸收的速度并预防膈下感染形成,并使腹腔脏器下移,减少膈肌压迫,利用心、肺功能改善。应用抗生素并根据细菌培养结果调整抗感染,奥美拉唑抑制胃酸分泌。营养支持、补液、维持水电解质及酸碱平衡。密切注意腹部体征、血压、血细胞变化。症状缓解、肛门排气提示穿孔已闭合,经胃管行水溶性造影,证实穿孔已愈合后停胃肠减压,改进易消化流食,量由少逐渐至正常。

2 结果

本组 30例患者经非手术治疗后痊愈出院,1例治疗 10 h后出现恶心、呕吐、发热症状加重,及时中转穿孔修补手术后痊愈。住院时间 5～13 d,平均 7 d。所有患者出院后均门诊口服奥美拉唑及抗感染药物巩固治疗 4～8周后复查胃镜,提示无异常,6～12月后随访胃镜复查,未见溃疡复发。

3 讨论

上世纪 90年代以来。受体抑制剂和质子泵抑制剂的使用,使溃疡病的内科治愈率不仅有了很大提高,90%以上的难治性和顽固性溃疡得以愈合[2],因溃疡穿孔而选择性地采取非手术治疗也得到越来越多的外科医生的认可[3]。

3.1 明确诊断 十二指肠球部溃疡穿孔的诊断除依靠医生丰富的经验外,详细询问病史及相关检查非常重要。本组 31例患者,有 28例患者有明确的溃疡症状或溃疡病史。同时注意发病前有无不合理膳食史或近期内又有溃疡活动症状,特别是典型起病症状:上腹部突发刀割样或烧灼样剧烈疼痛。入院检查出现板状腹,肝浊音界消失或缩小等明显腹膜炎体征,腹部X线检查示膈下出现游离气体。但X线立位腹部透视约只有 70%患者膈下有游离气体[3],不排除有少部分患者立位透视。隔下未见游离气体,本组有 5例患者腹部X线检查隔下未见游离气体,其原因可能为[4]:(1)穿孔时间短,进入腹腔的气体还不足以弥散到膈下,一般认为至少＞10mL的气体量以上才能在膈下显示出来。(2)穿孔直径小,而且在短时间内被大网膜填塞了穿孔部位。根据过去有溃疡症状或溃疡病史,典型的腹膜刺激症状,立位腹部 X线检查提示膈下有游离气体,大都能明确诊断。如有疑问可行腹腔穿刺,尤其抽出胆汁样液体更能有利于诊断。同时,常规腹部超声检查可鉴别及降低急性阑尾炎、胆管炎、胰腺炎等疾病的误诊误治率。

3.2 把握非手术治疗适应证 通过对胃十二指肠溃疡急性穿孔临床非手术治疗体会,我们认为必须严格掌握适应证:(1)溃疡病史短,空腹穿孔时间不超过 24 h。(2)年龄较轻或患者全身一般情况好,不伴有出血、梗阻等并发症。(3)腔渗液少、不能抽出或较难抽出并少于 5mL,叩诊移动性浊音不明显,膈下游离气体多为单侧或双侧较少。(4)无糖尿病及肝肾功能不全等并发症者,排除消化道肿瘤穿孔及其他疾病所致穿孔。

3.3 非手术治疗方法 (1)禁食、持续胃肠减压。连续负压吸引胃肠减压可以防止胃肠内容物继续漏向腹腔。连续负压吸引胃肠减压是治愈本病的重要措施之一。应选择管径较大的胃管,必要时可多剪几个侧孔,胃管位置要尽量低一些。注意定时检查胃管以确保胃管通畅及有一定的负压。(2)取半卧位,促进腹腔渗液在中、下腹吸收,减慢毒素吸收的速度并预防膈下感染形成,并使腹腔脏器下移,减少对膈肌压迫,利于心、肺功能改善。(3)维持水电解质及酸碱平衡。十二指肠溃疡急性穿孔所致急性弥漫性腹膜炎可导致脱水及代谢性酸中毒,应予及时纠正。并动态监测血电解质水平和肝肾功能。(4)加强抗感染治疗,十二指肠溃疡急性穿孔时,以革兰阴性杆菌、肠球菌和各型链球菌等需氧菌为多见,厌氧菌少见。31例患者均应用头孢二代或三代抗生素,文献报告[5]92%溃疡穿孔病例伴有幽门螺杆菌感染,幽门螺杆菌是消化性溃疡病的主要病因,左氧氟沙星或甲硝唑联合使用以加强抗感染。(5)给予营养支持治疗,每天静脉补给脂肪乳 500～1 000mL,复方氨基酸 250～500 m L,必要时给予白蛋白或少量输血。(6)抑制胃酸分泌,31例患者均使用了奥美拉唑 40mg或甲氰咪胍 0.6～0.8 g加入液体每日静脉输入,进食后改为西米替丁 0.4 g,3次/d,口服。

本组 1例保守治疗 10h后出现恶心、呕吐、发热症状加重,及时中转手术后症状缓解,术后继续给予禁食、抗感染、制酸等措施,并密切观察病情,出院后继续药物巩固治疗 2月后复查胃镜无异常。

近年来,由于抗幽门螺杆菌的治疗和质子泵抑制剂的应用,十二指肠球部溃疡的内科治愈率在不断提高,复发率逐年下降,与外科手术治疗对患者创伤大,近、远期并发症较多等缺点相比,非手术治疗具有恢复快、痛苦小、住院费用低等优点,效果肯定。

[1]陶彦杰.急诊胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡穿孔[J].中国普通外科杂志,2003,12(7):497-499.

[2]林庚金.消化病新概念[M].上海:上海医科大学出版社,1997:29.

[3]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:1 394-1 405.

[4]吴光寿,汪国礼,朱志宏.12例十二指肠球部溃疡穿孔的非手术治疗[J].齐齐哈尔医学院学报,2009,30(17):2 150-2 151.

[5]TokunagoY.消化性溃疡穿孔病人中幽门螺杆菌(Hp)感染的意义[J].国外医学·外科学分册,1999,26(1):6.