十二指肠破裂术后肠瘘预防措施

袁朝辉

河南巩义市中医院普外科 巩义 451200

十二指肠损伤是腹部创伤外科中较复杂的损伤,术后并发症多、病死率高,处理较为棘手。肠瘘是术后最严重的并发症,是导致患者死亡的主要原因。2003-07～2010-01,我们采用十二指肠充分减压,选择合理的术式及围手术期处理,有效预防术后肠瘘的发生,效果满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 56例,男 41例,女 15例;年龄 21～65岁,平均 39岁。十二指肠上部破裂 4例,降部破裂 31例,水平部破裂 18例,升部破裂 3例,其中十二指肠完全横断伤 3例。损伤程度采用美国外科创伤协会(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)[1]分级系统进行分级:Ⅰ级 4例,Ⅱ ～Ⅲ级 49例,Ⅳ ～Ⅴ级 3例,其中 44例为单纯性十二指肠破裂,12例合并有肝、脾破裂,胰腺损伤、下腔静脉破裂等其他脏器损伤。

1.2 手术方法 4例AAST分级Ⅰ级行单纯十二指肠修补,胃肠减压管经幽门放至十二指肠内减压。49例 AAST分级Ⅱ -Ⅲ级中 33例十二指肠损伤小于周经 75%,行十二指肠修补、胃管经鼻穿过幽门放置于十二指肠损伤处下方 2～5 cm处,经空肠放置十二指肠减压管至十二指肠损伤处上方 2～3 cm处,外周放置引流管,放置空肠造瘘管;8例十二指肠损伤周经＞75%或横断,5例行十二指肠远端闭合,近端与空肠端侧吻合,胃管经鼻穿过幽门放置于十二指肠空肠吻合处,经空肠放置十二指肠减压管至十二指肠内,2例十二指肠上部破裂行 Billroth-Ⅱ式胃空肠吻合术,术后未出现肠瘘。1例AAST分级Ⅲ级行单纯十二指肠修补,损伤处周围放置引流管,常规留置胃管持续胃肠减压,未放置十二指肠减压管及空肠造瘘管。3例AAST分级Ⅳ～Ⅴ级行胰十二指肠切除术。本组 56例所有病人术后均予抗菌、抗酸药物应用及静脉营养支持治疗,3 d后放置空肠造瘘管者予肠内营养,同时应用生长抑素 0.3～0.6mg/d持续静脉泵入 4～7 d。放置十二指肠减压管组未出现肠瘘及死亡病例。

2 结果

4例AAST分级Ⅰ级术后未出现肠瘘,痊愈出院。49例AAST分级Ⅱ ～Ⅲ级中 1例 AAST分级Ⅲ级行单纯十二指肠修补,损伤处周围放置引流管,常规留置胃管持续胃肠减压,未放置十二指肠减压管及空肠造瘘管。术后出现十二指肠瘘、ARDS、MODS等并发症,手术后 21 d死亡;余 48例术后均未出现肠瘘并痊愈出院。3例AAST分级Ⅳ～Ⅴ级行胰十二指肠切除术,1例痊愈,1例死亡,1例术后出现胰瘘,3个月后痊愈出院

3 讨论

十二指肠损伤占整个腹部创伤的 3.7%～5%[2]。由于十二指肠特殊的解剖结构及生理特点,病死率和并发症发生率都相当高,平时伤的病死率为 20%～30%,其中十二指肠瘘的发生率平均为 6.6%,是导致患者死亡的主要原因[3]。早诊断、早手术,合理的术式选择及围手术期处理是减少病死率和并发症的关键,十二指肠充分减压可有效预防术后肠瘘的发生。

3.1 诊断 十二指肠损伤是严重的腹内伤,临床少见,容易误诊。十二指肠位于腹膜后,损伤后消化液未能直接进入腹腔,早期腹膜炎的症状和体征可能并不明显。因此其临床症状、体征及检查结果多无特异性,诊断较困难,常被其他脏器损伤的表现所掩盖。术前诊断应注意:(1)早期腹痛轻,表现为上腹部疼痛渐加重出现腹膜炎体征,B超检查有或无腹腔积液。(2)X线检查腹膜后有积气右腰大肌轮廓模糊,口服造影剂(如泛影葡胺)从十二指肠段溢出肠外。(3)腹腔穿刺抽出淡黄色胆汁样液体。有上述情况者应尽早手术探查,术中见十二指肠附近有血肿、腹膜后积气、腹膜后有胆汁样液体要考虑有十二指肠损伤,必须探查十二指肠。

3.2 术式选择 合理的术式选择是预防术后肠瘘的关键,十二指肠损伤的手术方式包括单纯十二指肠缝合修补术、带蒂肠片十二指肠修补术、胰十二指肠切除术、Billroth-Ⅱ式胃空肠吻合术、十二指肠和空肠造口术等。我们依据十二指肠破裂口的大小、部位、合并伤、受伤至手术时间及全身情况选择不同的手术方式:对十二指肠上部破裂可以行 Billroth-Ⅱ式胃空肠吻合术,对Ⅱ～Ⅲ级的十二指肠损伤,行单纯十二指肠修补、胃管经鼻穿过幽门放置于十二指肠损伤处下方2～5 cm处,经空肠放置十二指肠减压管至十二指肠损伤处上方 2～3 cm处,十二指肠损伤处外周放置引流管,同时放置空肠造瘘管进行肠内营养支持治疗。对十二指缺损较大或横断伤吻合后张力大者可以行十二指肠远端闭合,近端与空肠端侧吻合,胃管经鼻穿过幽门放置于十二指肠空肠吻合处,经空肠放置十二指肠减压管至十二指肠内减压,放置空肠造瘘管进行肠内营养支持治疗。胃管及十二指肠减压管有效地降低十二指肠腔内的压力是预防术后肠瘘的关键措施之一。空肠造瘘管可进行肠内营养支持治疗降低医疗费用。对Ⅳ～Ⅴ级的十二指肠损伤常需行胰十二指肠切除术。Rickard等[4]提出胰十二指肠损伤的外科处理应尽量采用控制损伤的简化手术方案,病死率可降低到 9.9%。因此我们主张尽量采用损伤小的十二指肠缝合修补及减压引流简化手术方案。

3.3 术后处理 十二指肠破裂术后常见的并发症主要是十二指肠瘘、腹腔脓肿、休克、急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、消化道出血、脓毒血症等,十二指肠瘘是术后最严重的并发症之一,是导致患者死亡的主要原因。术后予禁食水、胃管及十二指肠减压管通畅引流,应用抗酸药物及生长抑素减少消化液的产生,有效地降低了十二指肠腔内的压力,同时抗生素应用及静脉、肠内营养支持治疗,维持水电解质及氮平衡有助于减少术后肠瘘的发生。

综上所述,对于十二指肠损伤依据临床症状、体征及检查结果结合病史、损伤机制、十二指肠损伤临床特点迅速做出诊断、早期手术、采用合理术式及充分的十二指肠减压和围手术期处理能有效预防术后肠瘘的发生。

[1]Moore EE,Cogbill TH,Malangoni MA,et al.Organ injury scaling,Ⅱ:Pancreas,duodenum,small bowel,colon,and rectum[J].JTrauma,1990,30(11):1 427-1 429.

[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:408.

[3]秦仁义,高军.胰十二指肠损伤并发症的防治[J].临床外科杂志,2006,14(12):768.

[4]Richard MJ,Brohi K,Bautz PC.Pancreatic and duodenal in juries:Keep it simp le[J].ANZ Jsurg,2005,75(7):581-586.