输尿管镜下输尿管纤维上皮性息肉的诊治

张俊强

河南登封市人民院泌尿外科 登封 452470

输尿管纤维上皮性息肉是最常见的输尿管良性肿瘤,以往多采用开放手术治疗。2005-09～2009-09我们采用输尿管镜下自制电极治疗输尿管纤维上皮性息肉 5例,现报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 本组输尿管纤维上皮性息肉 5例,息肉根部位于上段 3例,位于中段 1例,下端 1例。5例均为小息肉,直径＜2 cm;2例体检发现肾积水,2例伴腰痛,1例伴有血尿。左输尿管肿物 3例,右输尿管 2例。均行输尿管镜下自制电极电灼切除,术后留置双-J管,6～8周拔出。均行 B超及 IVU检查,查有肾积水及输尿管上段扩张,1例行逆行输尿管插管造影,有充盈缺损。1例行膀胱镜检查时发现输尿管口部肿物,随喷尿可飘动。

1.2 治疗方法 均采用蛛网膜下腔麻醉。用输尿管导管导丝,置于输尿管导管内,电灼端用持针器制成 1～2mm与输尿管导管呈 90°,余退入输尿管导管,远端固定;再用开放手术电刀,电刀手控头金属部与电极远端相接。操作镜为Wolf 8F/9.8F输尿管硬镜。输尿管镜在硬外导管引导下置入输尿管,见到息肉后继续进镜,窥见息肉根部,置入自制的带电极输尿管导管,电极远端与电刀头相连,术者控制电极方向与深度,有助手控制电刀开关,将息肉根部大部切开,止血;用异物钳将息肉取出备送病检。再将根部及周围电灼,彻底止血,检查全段输尿管无出血及新生物。书中采用人工间断冲水,保持视野清,末端 1例脱入,先将输尿管导管置入,加大冲水,可见肿物周间隙,输尿管越过肿物术后,寻及根部,电灼,用输尿管镜挑起肿物,蒂部明显减小,用异物钳夹取,彻底止血,周围电灼;为减少水肿及预防狭窄,均放置 8F双-J管,保留 6～8周。

2 结果

5例手术均一次成功。术中无明显出血、输尿管穿孔及黏膜撕脱等。平均手术时间(25～50)30min;术后病例报告为大量纤维细胞,表面为移行上皮增生,主要结构为结缔组织;证实为输尿管纤维上皮性息肉。术后平均住院 3(2～5)d,术后无明显不适,留置尿管 2 d。1例术后出血,留置尿管5 d,给止血抗炎等治疗后,尿色清,拔出尿管。术后随访 6～24月,复查 IVU未见复发,术后无 1例出现输尿管狭窄。

3 讨论

3.1 特点 输尿管纤维上皮性息肉是最常见的输尿管良性肿瘤,多呈长形,表面光滑,其发生原因目前尚未明确,常见的有 2种,一种为原发性息肉,有很长的蒂,有的可达 10 cm,导致输尿管扩张、血尿、肾积水等,多位于输尿管上 1/3,病因不明确。本病常发生于 20～40岁青壮年,男:女约为 3:2,主要表现为侧腹部疼痛与血尿,IVU及逆行造影常能发现病变,但不能明确性质。常与输尿管癌混淆。常导致肾输尿管切除[1]。另一种为炎性息肉,蒂短,个数多,黏膜脆,易出血。均可行输尿管镜下进行微创治疗。

3.2 优点 以往治疗输尿管纤维上皮性息肉的手术方法为输尿管部分切除或肾输尿管切除。近年随着泌尿腔内治疗的发展,输尿管镜下采用冷刀、电灼、套蓝、钬激光等治疗纤维上皮性息肉已多见。我们采用输尿管镜下自制电极电灼术,治疗 3例,手术顺利,无输尿管损伤、穿孔等并发症。具有并发症少、创伤小、恢复快等优点。

3.3 手术关键 输尿管镜下可同时完成输尿管纤维上皮性息肉的诊断及治疗。术前只要IVU及逆行造影常能发现病变,可用输尿管镜进一步诊断及治疗。从大体观:灰色、实性、表面光滑,有窄长蒂,好发于输尿管上 1/3[2]。即使术后病理报告为恶性亦不影响进一步治疗。手术关键在于找到根部,切除不可范围过大,过深。术中要仔细分辨,若肿物为粉红、红色或有绒毛、基底宽、短蒂,要警惕恶性可能,病理申请要写明,并与病理科加强联系。若术中发现肿物为明显的粉红或红色,有绒毛、基底宽或短蒂,考虑恶性可能性大,与家属谈明情况,行开放扩大手术。

3.4 注意事项 手术在基层开展输尿管镜的医院得以开展,但术中仍需注意,主刀与助手要密切配合,以减少因配合不当引起的输尿管副损伤。对于过大的息肉宜采用钬激光;息肉基底部仅需切除至黏膜或黏膜下层,息肉基底部不可切除过深,范围过大;否则易形成输尿管狭窄需再次手术内切开。手术的主要并发症为,血尿、输尿管穿孔、输尿管狭窄。因此手术中要操作手法轻柔,强调直视下操作和最低能量烧灼,操作时要用输尿管镜将输尿管向外侧略推移,可避免损伤大血管[3]。对于手术中要密切注意损伤,有损伤要及时发现,轻微损伤仅行充分引流,有明显损伤及时果断中转开放手术。无明显损伤者仍要做好常规术后3个月时 IVP。

[1]许传亮,温晓飞,孙颖浩,等.输尿管纤维上皮性息肉的腔内治疗[J].中华泌尿外科杂志,2008,12:836-838.

[2]马文香.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2001:442-443.

[3]夏术阶.微创泌尿外科手术学[M].济南:山东科学技术出版社,2006:133-135.