两种方法治疗Ⅲ型肩锁关节脱位手术效果分析

钱定军

(咸宁学院附属第二医院，湖北 咸宁 437100)

肩锁关节脱位是多由直接暴力所致的一种较常见的肩部运动损伤。TossyⅢ型完全性肩锁关节脱位是指肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，可出现钢琴键样体征，X线上锁骨远端完全移位的重度肩锁关节脱位。我们应用喙肩韧带转位修复喙锁韧带和锁骨钩钢板治疗Ⅲ型肩锁关节脱位49例，比较两种方法的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2005年至2010年共收治经查体及X光片确诊的Ⅲ型肩锁关节脱位患者49例(31肩)。其中男41例，女8例，年龄22～53岁，平均37.6岁，右侧36例，左侧13例，受伤至手术时间为1～20d。均有明确的肩部外伤史，受伤后局部肿胀疼痛明显，有“纽孔样”表现，肩锁关节处隆起、压痛，患侧上臂外展上举功能受限，手术指征明确。患者知情同意，应用喙肩韧带转位修复喙锁韧带术治疗28例(观察组)，应用锁骨钩钢板治疗21例(对照组)。两组患者性别、年龄分布和病情等基本情况无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

观察组:颈丛麻醉生效后取约50°～60°沙滩椅位，常规消毒，铺巾。以肩峰下至喙突取直切口，自肩峰和锁骨外侧端前方，切断部分三角肌及斜方肌，显露肩峰及锁骨远端，清理肩锁关节之关节软骨碎片及嵌入关节间隙之破损关节囊、韧带，并显露喙肩韧带，切断肩峰前内缘的喙肩韧带止点，将喙肩韧带向喙突游离，用1号爱西康线编织切断的一侧后备用。在距锁骨远端1.5～2cm处用骨钻垂直钻孔(孔的直径以刚好容纳编织好的韧带为好)，从肩峰关节面逆行向外将2枚直径为2mm的克氏针穿出皮肤，然后整复脱位的肩锁关节，再顺向穿入克氏针。把预留的爱西康线穿过骨孔，拉紧喙肩韧带并下压锁骨远端，使喙肩韧带穿出骨孔并保留一定的张力，爱西康线固定于锁骨上，活动肩关节，确认肩锁关节无异常活动后，修复破碎的关节囊及肩锁韧带，于锁骨上方重叠缝合斜方肌与三角肌的腱性部分，冲洗并逐层缝合切口。术后常规摄X线片。

对照组:采用臂丛联合颈丛麻醉，患者背部垫薄枕。切口呈S形，自锁骨中点沿锁骨前缘至肩峰后外侧，长8～10cm，剥离部分斜方肌和锁骨骨膜，暴露脱位的肩锁关节喙锁韧带，两侧断裂韧带可吸收线修复，祛除破碎软骨，充分复位后，将塑型后的锁骨钩钢板经钩部植人肩峰下，体部平贴锁骨，取3.5mm螺钉固定钢板，用可吸收线缝合肩锁关节囊，修复肩锁韧带及斜方肌、三角肌止点，术后第3d进行肩关节功能锻炼，8周后允许肩锁关节自由活动，术后12个月取出内固定物。

1.3 疗效判定标准

根据Lazzcano标准评定患者术后恢复情况。优:术后无疼痛，外观无畸形，患肩活动无障碍，肌力无减弱，X线片示骨折愈合脱位复位良好、喙锁间隙正常;良:有轻度疼痛，患者活动略受限，自觉肌力减弱，X线片示肩锁关节半脱位;差:患肩活动受限，力量弱，X线片示肩锁关节脱位。

1.4 统计学处理

本组随访12个月，要求患者来院复查，检查肩关节活动度，摄肩部 X线片。数据通过SPSS12.0软件分析，率的比较采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组优19例，良8例，差1例，优良率96.4%;对照组优10例，良9例，差2例，优良率90.5%。两组比较，优良率差异无显著性差异，P＞0.05。

3 讨论

肩锁关节的稳定主要依赖于肩锁韧带和喙锁韧带，此外附于肩峰及锁骨的三角肌及斜方肌也有加强稳定肩锁关节的作用。Ⅲ型肩锁关节脱位目前主要采用手术治疗，以清除脱位处瘢痕组织及血凝块，重建肩锁关节的垂直与水平稳定，达到解剖复位;同时实施可靠的固定直至修复韧带牢固愈合，使肩锁关节稳定及无痛;并恢复关节的正常活动功能和防止继发性创伤性关节炎和疼痛。

锁骨钩钢板内固定术的治疗原理是利用杠杆作用使肩锁关节的两关节面紧密嵌合，恢复了肩锁关节的解剖关系，能保留肩锁关节一定的生理活动，为组织愈合提供了稳定无张力的环境，提高了韧带的愈合质量，不干扰肩锁关节面，且有利于早期功能锻炼。但术中需要广泛剥离，局部创伤较大，影响局部血运，限制了肩锁关节的微动，影响了肩关节活动的终末部分，另外取钢板时可再次损伤局部组织，可发生取钢板后再脱位。

肩锁关节完全脱位的主要病理改变是喙锁韧带及肩锁韧带完全损伤断裂，治疗的重点应放在喙锁韧带重建上。喙肩韧带转位修复喙锁韧带符合原喙锁韧带的生物力学形态，避免了从其他部位取韧带，保留了喙肩韧带的部分血运，使其能够达到与锁骨的腱骨愈合，避免了移植筋膜或肌腱的松弛和切除锁骨远端带来的弊端，并且手术步骤简单、创伤小，最大限度地恢复肩锁关节的稳定性，可以提早进行肩关节功能练习。

本组资料显示，喙肩韧带转位修复喙锁韧带和锁骨钩钢板治疗Ⅲ型肩锁关节脱位疗效均较好，且无明显差异。但对于追求治疗效果，不愿二次手术的患者我们推荐喙肩韧带转位修复喙锁韧带治疗Ⅲ型肩锁关节脱位。