高频彩超对小儿肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎的鉴别诊断价值

常群英 杨春梅

河南漯河市第三人民医院彩超室 漯河 462000

腹痛是儿童常见症状，小儿急性腹痛中最常见的疾病有肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎。过去由于检查仪器条件限制，常根据临床症状、体征及实验室检查作为诊断依据。但有时因两者在症状和体征上很相似，小儿主诉表达不确切等因素而易被误诊。超声设备的发展及技术的提高，尤其是高频超声探头的广泛应用，提高了小儿急腹症早期诊断及鉴别诊断的水平。2010－01～2011－01，我们对以腹痛为主、临床已确诊的79例肠系膜淋巴结炎及36例急性阑尾炎患儿行高频超声检查，现对声像图进行回顾性分析，旨在探讨其在2种疾病鉴别中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组115例患儿中79例为淋巴结炎，男59例，女20例;年龄2～10岁。36例为急性阑尾炎，男19例，女17例;年龄1～12岁。临床表现:所有患儿均有不同程度的腹痛，部分伴有腹泻、发热。有上呼吸道感染史58例。实验室检查:77例白细胞及中性粒细胞升高。发病至超声检查时间6 h～30 d。

1.2 仪器及方法 美国GE vivid3，日本东芝Xario彩色多普勒诊断仪，凸阵探头3.5 MHz，线阵变频探头频率7～12 MHz。患儿取仰卧位，先用3.5 MHz腹部探头对肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏等做超声常规检查，再用高频超声探头，适当加压法对右下腹、脐周乃至盆腔做纵横斜切面较大范围多切面扫查。仔细检查回盲部及肠系膜根部淋巴结有无肿大及阑尾情况。观察淋巴结的大小、形态、纵横比及内部回声;彩色多普勒血流显像(CDFI)观察淋巴结内进入的血流情况。以及阑尾的大小、形态、壁厚、内部回声、渗出液及周围情况。

1.3 诊断标准 (1)肠系膜淋巴结炎:正常肠系膜淋巴结直径2～5 mm，淋巴门无血流信号。由于胃腔及肠管充盈条件不同，半数以上正常淋巴结不显示。同一区域肠系膜上有3个以上淋巴结显像，长轴直径＞10 mm，短轴直径＞5 mm，纵横比 ＞2称淋巴结肿大［1］。(2)急性阑尾炎［2］:阑尾最大外径＞6 mm，短轴切面呈双环形，壁增厚并厚薄不均，阑尾腔内有积液，有组织包裹的阑尾粪石。

2 结果

79例超声诊断为肠系膜淋巴结炎的患儿，声像图均可见肿大淋巴结，淋巴结分布情况为脐周68例、右中下腹部77例，右中下腹及脐周均可见68例。淋巴结长径5～10 mm占17%，10～20 mm占79%，＞20 mm占4%。CDFI或PDI可清晰显示淋巴结内血流灌注。肿大淋巴结呈椭圆形，散在、串珠状、堆状分布，偶有重叠、无融合，呈均匀低回声或周边为低回声，中心为髓质高回声，增大以长径明显，边缘光滑完整，未见有液化及钙化。急性阑尾炎36例超声显示肿大阑尾32例，诊断符合率89%。漏诊、误诊4例。急性阑尾炎的声像图表现主要与阑尾炎症的严重程度有关。单纯性阑尾炎呈管状或指状结构，最大外径＞6 mm，可显示管壁三层回声，黏膜层回声尚均匀，腔内可见狭条状液性暗区。化脓性阑尾炎多呈“C”、“U”形及环形改变，阑尾明显肿胀，阑尾层次较模糊，但尚能分辨，黏膜回声不均、中断，腔内可见脓液，部分有粪石存在。坏疽性阑尾炎回声强弱不等，黏膜回声消失，周围有不规则液性暗区。阑尾周围脓肿表现为阑尾结构显示不清，阑尾周围积液，病变区显示不规则的混合性包块。26例急性阑尾炎在肿大阑尾周围可见肿大淋巴结图像，淋巴结数目较少，与肠系膜淋巴结炎的淋巴结图像相似。

3 讨论

急性肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎都是儿童常见的急腹症。儿童正处于生长发育期，机体免疫系统活跃，免疫功能旺盛。另一方面，由于儿童机体发育尚不完善，各种肠道细菌、病毒、毒素等都可能透过肠黏膜引起肠系膜淋巴结炎。由于肠系膜淋巴结主要分布于肠系膜血管周围，收集沿肠系膜血管及其分支配布的淋巴结的淋巴液。回肠远端的肠系膜淋巴结非常丰富，内容物由于回盲瓣作用，在回肠远端停留时间较长，毒素及细菌代谢物易被回结肠系膜淋巴结吸收，因此肠系膜淋巴结炎多发生于回肠远端的肠系膜［3］，与阑尾的解剖位置很接近，易误诊为阑尾炎。由于儿童对疼痛耐受差，主诉不明确，给医生诊断和处理带来一定难度。高频超声的应用为其开辟了一条新的检查途径，小儿腹壁薄，脂肪组织少，超声衰减少，适当加压探头能够清晰显示肠系膜淋巴结及大多数肿大阑尾，肠系膜淋巴结检出率100%。根据超声的特征性表现结合临床可做出肠系膜淋巴结炎的定性诊断。麦氏点压痛是诊断阑尾炎的解剖基础，也是超声检查阑尾时的定位依据。小儿麦氏点以超声探头加压后，其压痛、反跳痛明显则可提高急性阑尾炎诊断的准确性。在超声显像清楚的情况下发现肠系膜淋巴结肿大，而未发现增粗的阑尾，可除外阑尾炎，为临床鉴别诊断提供依据。李建业［4］曾报道小儿外科临床诊断急性阑尾炎的灵敏度仅为49%，特异度95%。随着超声诊断技术的广泛应用，可无创、快速地显示病变阑尾，使急性阑尾炎的敏感性及特异性达89%和92%。由于小儿腹壁较薄，使用高频超声明显提高了病变阑尾的显示率。本组漏诊、误诊4例，2例为早期单纯性阑尾炎，阑尾肿胀不明显，未能显示，1例发现右下腹肠系膜淋巴结肿大，未能仔细扫查阑尾而误诊为肠系膜淋巴结炎，后在临床观察治疗期间出现典型阑尾炎体征经手术病理确诊。1例因肠管积气严重阑尾显示困难而漏诊。对此本组的体会是:阑尾炎早期由于肿胀不明显，且体征缺乏特异性，易导致早期阑尾炎误诊，延误治疗。因此，急性阑尾炎的早期诊断更多的要根据临床检查，从而得到早期诊疗。另外不能仅满足发现肠系膜淋巴结肿大，还应对阑尾区仔细检查。对个别通过加压、改变体位等各种方法仍未能获得满意的阑尾炎图像时，应注意阑尾炎的间接征象［5］，如，大网膜移位、腹腔积液、阑尾周围肠管扩张。

此外肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎在临床表现上很相似，都具有急性腹痛病史，有些还具有上呼吸道感染症状，临床上难以区分［6］，但2者又有所不同，肠系膜淋巴结炎先有以发热为主的上呼吸道感染表现，继而发生腹痛及相应体征。2次疼痛间患儿感觉较好，腹部压痛明显，但常无固定压痛点，腹肌不紧张。白细胞计数正常或略高，淋巴细胞相对较高。而急性阑尾炎先有腹痛并逐渐加重且右下腹压痛明显，而后出现发热，压痛点一般局限在麦氏点处并伴反跳痛，疼痛常进行性加重。超声可见肿胀的阑尾，其周围可伴有肿大的淋巴结。前者肿大的淋巴结数目较多，常成串出现，CDFI显示内部及周边均有较丰富的血流信号，PSV(20±5)cm/s，RI在0.5 左右［7］。后者在显示肿大的阑尾声像图周围可见肿大的肠系膜淋巴结图像，肿大的淋巴结数目较少，散在分布。CDFI显示内部无明显血流信号。两者肿大的淋巴结图像相似，呈椭圆形，均无互相融合。对于两者鉴别，快捷方便无创性的超声检查可以发挥其优势。

综上所述，我们认为小儿肠系膜淋巴结炎超声声像图典型，急性阑尾炎肿大阑尾显示率高。超声诊断具有无创、经济、简便、可重复检查等优点，故应作为小儿肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎临床鉴别诊断的首选方法。

［1］孙斌，陶静，初洪纲，等.浅表淋巴结病变的声像图特征及病理分析［J］.中华超声影像学杂志，2005，11:679 －681.

［2］夏培，吴瑛.小儿超声诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:321－323.

［3］刘执玉.淋巴学［M］.北京:中国医药科技出版，1996:111－114.

［4］李建业，周异群.实用腹部外科［M］.天津:科学技术出版社，1999，297:300.

［5］潘尹，金慧佩，王梅，等.超声检查对小儿阑尾炎的诊断和临床分型的价值探讨［J］.中国超声医学杂志，2003，19:842.

［6］殷春霞，李莉.超声在小儿急性肠系膜淋巴结炎诊断中的作用［J］.中国超声诊断杂志，2002，9:682.

［7］求钦军.小儿肠系膜淋巴结炎及合并症的超声表现［J］.中国超声诊断杂志，2002，10:769.