袁长津教授治疗头痛经验举隅
2011-08-15袁梦石
袁梦石
(湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007)
袁长津教授治疗头痛经验举隅
袁梦石
(湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007)
袁长津;头痛;辨证论治
我师袁长津教授从事中医临床和学术研究已四十余年,他熟读经典,融通新知,尤重临床,强调临床要善于辨析主证,抓住病机,并参考西医诊断,务求临床实效。笔者不揣浅陋,现仅从跟师临床抄录的治验及耳提面命的请益中,将老师治疗头痛的临床经验整理如下。
1 分型辨治
头为诸阳之会,元神之府,清灵之窍,又称髓海。在病理情况下,或风、寒、湿、热等外邪侵袭,诸阳经痹阻;或少阳枢机不利,阳气内郁;或肝胃虚寒,浊阴上逆;或瘀阻脑络;或痰曚清窍;或脾肺气虚,清阳不升;或血虚脑神失养;或肾亏精髓不足;或肝阳化风上扰;等等,皆可引发头痛及脑鸣、昏眩等病证。老师临床辨治杂病头痛,一般分为肝火头痛、血瘀头痛、痰饮头痛、气(血)虚头痛、肾亏头痛及少阳头痛、厥阴头痛、外感头痛。
1.1 肝火(阳)头痛
头胀痛以两侧或一侧为主,多伴有眩晕、面红、性情急躁、发怒时加剧,或血压偏高等症,舌红,苔黄,脉弦数。临床辨证可选用龙胆泻肝汤或自拟清肝熄风降压汤加减治疗。
1.2 气(血)虚头痛
头痛绵绵不愈,兼见气短、困倦、食欲不振,或近期视力减退,目畏强光;或说话吃力,声音嘶哑;或体虚反复感冒,鼻塞流涕,头额疼痛;舌质淡,脉虚大而空、或细弱。治宜补中益气汤加减。
1.3 痰饮头痛
头痛常伴有头重、晕眩,或兼见呕恶痰饮,体胖,舌苔白腻,脉滑。临床可辨证选用五苓散或辛芎导痰汤加减治疗。
1.4 瘀血头痛
一般痛处固定,疼痛多于夜间或阴雨天加重,或有外伤史,舌质紫黯或有瘀斑,脉细涩。临床多以血府逐瘀汤加减治疗。
1.5 少阳头痛
多为偏头痛或两侧头角疼痛,伴有口苦、耳鸣、呕吐、胁痛及寒热往来等证,每因情绪、环境及气候的变化而发作性加重,舌苔黄或薄白而干,脉弦略数。治宜清解少阳,用小柴胡汤加减治之。
1.6 厥阴头痛
以巅顶头痛为主,甚则呕吐痰涎,或畏寒肢冷,舌苔白,脉沉细。以吴茱萸汤加味治之。
1.7 外感头痛
皆有外感表证,临床主要辨别外感表证的性质并进行分型治疗。属于风寒者,选用川芎茶调散或当归四逆汤加羌活治之;属风热者,可以桑菊饮加钩藤、蔓荆子、白僵蚕等;属风湿头痛者,宜用羌活胜湿汤加味。
此外,老师还很重视西医的检测结果和诊断分类,并在长期的临床实践中,以中医的辨证为基础,结合西医的诊断分类,摸索出一些、有效的中医辨证论治经验。如,对西医所谓血管性头痛,每用血府逐瘀汤的基础上酌加祛风解痉之品治之;紧张性头痛,其发病多与情绪或环境因素有关,往往选用小柴胡汤或逍遥散加减;高血压患者头痛,自拟清肝熄风降压汤治疗;颅内肿瘤患者的头痛,多以痰瘀同治法而获效。
2 验案举隅
2.1 肝火头痛
黄某某,女,34岁,株洲市人,2007年7月25日诊。头痛、头晕反复发作半年余,以头顶胀痛为主,近1周来头痛加重,并血压升高,伴有面部阵发烘热,手心灼热,口渴,急躁易怒,睡眠多梦,大便干结,小便黄,食欲、月经基本正常。查血压:160/100 mm Hg;舌红,苔薄白,脉细数。治宜清肝熄风、通便泻火,方药:夏枯草、钩藤(后下)、草决明(打碎)、石决明(先煎)各30 g,龙胆草、白蒺藜、菊花、白僵蚕、酒大黄、川芎各10 g,玄参15 g,甘草5 g。服7剂后,诸证均显著减轻,大便已通畅,查血压:140/86 mm Hg。原方稍事加减,续服5剂后,头痛等症痊愈,血压:134/84 mm Hg。
按:辨证分析认为本案头痛患者的病机为肝阳挟风火上亢,故以清肝熄风为主法治之,所用方药为老师自拟“清肝熄风降压汤”。因患者大便干结,故加玄参、酒大黄,以增其滋阴、通便、泄热之功;头顶胀痛为甚,则加入了川芎,直达巅顶,以活血祛风止痛。此外,该患者就诊时,虽已有一段时间血压升高明显,但并没有用西药降压药,随着头痛、头晕等症的消失,血压竟也恢复正常,并经随访,血压未再升高。
2.2 痰饮头痛
杨某某,女,28岁,临澧县人,2007年6月23日诊。头痛、头重已有2年之久,且自觉痛无定处,时以两侧胀痛为主,或以头项强痛为苦,长期在当地医院治疗,效果不显。此次发作则以头顶重痛为甚,伴有目眩,胸闷,呕恶,脘腹胀痛,心慌,忧郁,失眠,嗳气,纳差,口渴而不多饮等。患者体瘦,面色淡黄而无光泽,面部轻微浮肿,舌淡胖,苔薄白而润,脉弦滑。辨属饮邪上犯清窍,予五苓散加味:桂枝8 g,茯苓、泽泻各20 g,猪苓15 g,白术、白芍各 12 g,代赭石25 g,吴茱萸、甘草各6 g,水煎日服1剂。服4剂后,患者即感头痛如释,呕恶、心悸诸症消解,继以原方加减,调治半月余而痊愈。
按:该患者素体娇弱,证属脾虚失运,水饮不化,伴厥阴肝气上逆而蒙蔽清窍,故治以五苓散为主方,以通阳化饮、健脾利水;加吴茱萸、代赭石温肝降逆,白芍、甘草柔肝缓急。在随师临诊抄方中,发现老师用此类方药治愈过许多头痛、头晕患者,只要辨证准确,一般见效很快。
2.3 血瘀头痛
谭某某,女,59岁,安乡农民,2008年9月7日初诊。头胀痛一年余,夜间睡觉躺下时,晕痛更甚,以致近两个多月来,夜间只能坐倚而睡。现因远道乘车数百公里来长,就诊时晕痛加剧而呕吐。平时伴有胸闷纳差、乏力等,容易感冒,体偏胖,面色暗黄,舌质紫黯,苔薄白,脉沉细。先予半夏白术天麻汤加味,服5剂。9月12日二诊:上证依旧,且以头顶疼痛为主,又添心胃嘈杂不适,嗳气频频等症;查血压:158/94 mm Hg;脑循环动力分析仪检查:双侧颈动脉调节功能减退,左侧颈动脉小血管痉挛。舌质紫黯,苔白润,脉沉细而涩。改以活血化瘀、疏肝熄风、和胃降逆法,处方:柴胡、当归、川芎、桃仁、枳壳、僵蚕、天麻各 10 g,生地黄、茯苓各 15 g,代赭石、夏枯草各30 g,川芎、红花、炙甘草各6 g;4剂。9月16日三诊:头痛等证显著减轻,已能卧床就枕安睡。原方去川芎、代赭石,续服5剂。9月21日四诊:诸证基本消除,心情舒畅,面有光泽,查血压:146/90 mm Hg。继予原方加减10剂,嘱带药回家调治。随访至今,头痛未见复发。
按:此例初诊时,根据患者头痛且晕、呕吐、胸闷、纳差及体偏胖等,从脾虚痰饮论治,非但无效,证反加剧。二诊时,老师则抓住头痛以夜间为剧及舌质紫黯等血瘀证的特征,并参考西医的检测诊断,及时调整治法,选用血府逐瘀汤为主方,因头顶胀痛明显,故去牛膝、桔梗,加川芎、僵蚕;伴有头晕、呕恶等症,且血压偏高,故加代赭石、天麻、夏枯草,方药与病证病机均相符合,故疗效显著。
2.4 气虚兼风热头痛
黄某某,男,21岁,长沙市人,2008年3月12日诊。患者头痛反复发作3年,尤以眉额部为甚,压眼眶上角时头痛加剧,并常牵连枕骨周围;伴有鼻塞,流黄鼻涕,剧时鼻涕有腥味,有时还带血,经某医院检查诊断为“额窦炎”。自觉体虚乏力,动则多汗,汗出恶风,容易感冒,且每因感冒后而上述病情加重。瘦高体型,面白少华,舌质淡胖,舌边齿龈明显,苔薄黄,脉细。治宜扶正祛邪,以补中益气汤加味:黄芪、蒲公英各30 g,白术、党参、辛夷、黄芩各15 g,当归12 g,升麻、陈皮、防风、白芷各 10 g,柴胡、炙甘草各6 g。每日服1剂。因初服即效,故此方先后服用20余天,则头痛鼻塞诸症基本痊愈。续以此方稍事加减,用5剂量为1料,共为粗末,密封储用,每天取15 g,加水450 mL,煮沸后滤汁分2次饮服,若逢感冒则加生姜3片、大枣1枚(切碎);先后配服煮散剂3料,随访1年,患者不仅头痛、鼻塞、流涕诸症痊愈,且自觉体质增强,感冒亦很少发生。
按:辨证分析,此例患者显系体弱卫虚,易受外邪侵袭,引发额窦宿疾。辨属肺脾气虚而致清阳不升,卫阳不固,风热浊邪,闭塞上窍。予以补气扶正升阳、疏风清热通窍法,方以补中益气汤合玉屏风散为主,益气升阳、固卫祛邪;辅以蒲公英、黄芩、白芷、辛夷等,清热散浊、疏风通窍。方药皆针对患者的病因病机,有的放矢、标本兼顾,故疗效显著。此外,对于久病体虚易感患者,近期治愈后,多易复发,老师早年即受已故名医蒲辅周先生经验的启发,以扶正固本为主,用小剂煮散久服的方法治疗,假以时日,从量的久积,达到质的改善,乃至痊愈。
2.5 痰瘀互结头痛(脑垂体瘤)
蒋某某,女,35岁,湘西农民,2009年1月9日初诊,患头痛1年余,经某省级医院诊断为“脑垂体瘤”,并住院接受伽马刀治疗1个疗程,效果不明显。刻诊:头胀痛,眩晕,乏力,步态不稳,纳差,时欲呕吐,面色萎黄,面部浮肿,下颌阔大,杵状指,已停经一年,神情悲观,舌暗红,苔白腻,脉沉涩。辨属痰瘀互结于脑,予以化痰软坚、活血祛风法,方药:法半夏、当归、赤芍各12 g,柴胡、枳壳、川芎、制天南星、桃仁、土贝母各10 g,海藻、僵蚕、浙贝母各15 g,昆布 30 g,生地黄 18 g,红花 6 g,蜈蚣 2条,嘱每日煎服1剂,连续服用15剂后,若有好转,可在当地按原方配服,每2日1剂。4月24日二诊,患者谓回家服药后,头痛、头晕等症逐渐减轻,续以原方在当地先后配服60余剂,现头晕痛及面部浮肿等均已消失,食欲及精神体力皆显著改善。继予原方加减,嘱隔日服1剂,连续服1月后,停药1周再服。9月再来复诊时,患者自觉诸症消失,行动自如,观面色及指甲已现微红光润,原阔大的下颌已明显缩小而趋于正常,并能做家务和参加一些农业劳动了。
按:本例头痛患者,西医诊断为“脑垂体瘤”。老师通过辨证分析,认为其病机为“痰瘀互结于脑”。以其久患头痛,结合盛年而月经闭止、舌质暗红、脉沉涩等证候,显系血瘀所为;眩晕欲吐,结合面部浮肿、纳差、杵状指、舌苔白腻等,即属痰饮为患。故方中主以桃红四物汤补血滋脑、活血化瘀;辅以制南星、法夏燥湿化痰、消肿散结,海藻、昆布、浙贝母、土贝母清热化痰、软坚散结;蜈蚣、僵蚕祛风痰、散瘀结;柴胡、枳壳行气,共为佐使。方药紧扣病机,瘀痰同治,且配伍精当,故病虽疑难而疗效显著。
2.6 少阳头痛
蔡某某,男,30岁,攸县来长打工者,2009年6月13日诊。近十余天来晒太阳即头痛,以致晴天无法在户外工作,甚为所苦。头痛以头顶及两太阳穴处为甚,痛剧时则呕吐苦水,服去痛片也无济于事,阴天及户内则不头痛,或仅有轻微头痛,余无所苦,体格强健,舌质红,苔薄黄,脉弦。诊属少阳头痛,试予小柴胡汤加减治之:柴胡、黄芩、山栀子各12 g,法半夏、赤芍、白僵蚕、防风、羌活、菊花各10 g,夏枯草15 g,甘草5 g,炒吴茱萸3 g。服4剂后即痊愈。
按:少阳为开合之枢,气津升降出入之道,属半表半里。袁老师认为,从此例患者的证候及年龄体质综合辨析,当属少阳开合失利而致肝胆风火内郁,气津不畅,浊阴反逆。故以小柴胡汤和解少阳为主,辅以栀子、菊花、赤芍、夏枯草,清泄肝胆内郁之火热;佐以防风、羌活、僵蚕疏风散邪,解痉止头痛;配以少量吴茱萸降浊止逆。方药与病机证候丝丝入扣,故效如桴鼓。
(本文编辑 李路丹)
Experiences of Prof.YUAN Chang-jing in headache treatment
YUAN Meng-shi
(First Affiliated Hospital,TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410007,China)
YUAN Chang-jing;headache;differentiation treatment
R249.2
B
10.3969/j.issn.1674-070X.2011.05.016.048.03
2010-12-16
袁梦石(1971-),男,湖南津市人,医学硕士,主要从事神经内科的中西医临床工作。