河北省城乡社会医疗保险体系的建设

孙玉娟,田甜,王金增

(11河北联合大学,河北唐山 063009;21唐山师范学院经济管理系,河北唐山 063000)

河北省城乡社会医疗保险体系的建设

孙玉娟1,田甜1,王金增2

(11河北联合大学,河北唐山 063009;21唐山师范学院经济管理系,河北唐山 063000)

医疗保险;社会保障;全民覆盖

我国的医疗保障体系是以城镇职工、新农合和城镇居民为三大支柱,以城镇医疗救助为辅助,逐步实现医疗保险的全民覆盖。河北省医疗保险模式在保障国民健康方面发挥了重大作用,但由于统筹制度本身具有的缺陷,在现实执行中仍然存在一些问题。为此,应加强医保管理监控,扩大基本医保覆盖范围,建立多层次的医疗保险;创新体制、机制,增强制度吸引力;建立财政投入保证机制;强化政策宣传。

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。医疗保险解除了劳动者的后顾之忧,对患病的劳动者给予经济上的帮助,有助于消除因疾病带来的社会不安定因素,通过在参保人之间分摊疾病费用风险,体现出了“一方有难,八方支援”的新型社会关系。

一 我国医疗保险体系的历史经验

20世纪我国的社会保障乃至整个现代化都经历了一条与大多数东亚国家迥异的道路。在医疗保障方面,城市建立了作为计划经济人力资源管理一环的劳动保险 (劳保医疗)和公费医疗,农村在 60年代以后普遍实行了农村合作医疗制度。1998年中央出台了关于城镇职工基本医疗保险制度的决定。城镇职工医保的主要目的是为当时如火如荼的国有企业改造创造条件,占人口绝大部分的农民、城市自雇人员,以及没有保障的小孩和老人都不在对象之内。

进入 21世纪之后,“看病难、看病贵”问题越来越明显,全民医保的呼声日益提高。国家对新型农村合作医疗制度、城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度进行了改革。

新型农村合作医疗制度:20世纪 80年代农村经济体制改革后,农村原有的合作医疗开始没落。2002年 10月,中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定 (中发[2002]13号),提出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”,使农民看病不再完全自费。

城镇职工基本医疗保险制度:1994年初,国务院制定《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》。1998年 12月14日,在总结试点经验基础上颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,确立“低水平,广覆盖,双方承担,统账结合”的基本原则,告别了过去国家和企业大包大揽做法。

城镇居民基本医疗保险制度:2007年 7月 10日,国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》。根据该指导意见,城镇居民医疗保险改革将于 2010年在全国范围内推开,逐步覆盖全体城镇非从业居民,逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。[1]

2003年,强调政府主导作用和财政责任的新型农村合作医疗制度的试点正式开始,2006年以后随着对新农合的财政补助力度的加强,新农合迅速向全国普及。2007年城镇居民基本医疗保险开始启动,向全民医保迈出了关键性的一步。2007年底全国参加基本医疗保险的人数为 22051万。其中:城镇职工 17983万人,城镇居民 4068万人,合计基本医疗保险覆盖 22051万。另外,全国 2448个县 (市、区)已建立新型农村合作医疗制度,覆盖农村居民 7.3亿人,参合率达到 85.7%,累计支出合作医疗基金 220亿元,累计受益 2.6亿人次。新农合的筹资标准从 2003年试点时的 30元提高到 50元,一些地区提高到 100元。2007年财政补助资金114亿元,同比增长 167%。城镇居民医保预计在 2011年扩大到全国,加上城镇职工医保和新农合,实现 90%的参保率。到 2020年,实现人人享有基本医疗保障 (国务院《医疗卫生体制近期重点实施方案》)。

二 我国全民医保体系的特点

1 是通过对医院的政府管制还是通过全民医保来提高医疗的可及性 (即“补供方”还是“补需方”),是近几年医改争论中的主要焦点。从世界各国的经验和我国的现状来看,后者 (即“补需方”)的可行性更高一些,而且现实正在朝这一方向发展。

2 我国的全民医保体系由一项雇员保险 (城镇职工保险)和两项地区保险 (新农合和城镇居民)构成,在今后相当长一段时间内,后者占人口多数。地区性医疗保险分为农村和城镇两种不同制度的主要原因在于中国特有的户口制度和城乡二元结构,在具体运作中,两者的基本原理是一样的,而与城镇职工医保存在质的差异。从长远角度看,随着今后城市化和户口制度改革的进一步深化,这两个制度有可能走向统一。

3 2003年以后的一系列政策表明,实现全民医保的主要渠道是加大对地区医保的政府投入,明确政府责任。1990年的农村合作医疗制度改革和农村养老保险改革的实践证明,没有政府的大力支持,光靠号召和宣传无法从制度上实现重大突破。由政府主导的新农合的全面实施从根本上改变了我国社会保障的长期“重城市轻农村”的偏向,同时也为城镇居民医保的实施开辟了道路。[2]

总之,我国的医疗保障体系还在建构过程中,占人口大多数的新农合和城镇居民医保还没有实行强制加入且保障水平很低,离实质性的全民医保尚有一段距离。但从制度框架角度看,中国式全民医保体系的雏形已经形成,大的方向已经比较清晰。那就是以城镇职工、新农合和城镇居民为三大支柱,以城镇医疗救助为辅助,逐步实现医疗保险的全民覆盖,在此基础上进一步提高保障水平。

中国的历史和现状告诉我们,实现全民医保的关键在于政府的财政支持。我国的医疗保障体系之所以呈现二元结构,一部分归结为医疗的供给结构,而更重要的原因在于政府没有足够的财政能力来为所有国民保障均质的医疗服务。支撑医疗保障的经济基础是持续的快速经济发展和随之而来的政府收入的增加。[3]

三 河北省医疗保险体系的现状和问题

1 医疗保险体系的现状

第一,医保参保率。根据国务院《指导意见》精神,20O7年 9月,河北省人民政府出台了《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》(冀政[2007]99号),在明确城镇居民医保基本政策的同时,提出“一年试点、两年过半、三年全覆盖”的总体推进思路,并在石家庄、秦皇岛和唐山三市作为河北省城镇居民医疗保险的首批试点市成功启动。至 2007年底,石家庄、唐山、秦皇岛市参保率分别为 27%、66%、9%。2008年,邯郸、承德、张家口、保定、廊坊、沧州等六市顺利启动城镇居民医疗保险制度,进入试点市行列。2009年,衡水和邢台两市启动该项工作,从而实现了全省三年城镇居民基本医疗保险制度覆盖的基本目标。

第二,医疗保险费用。一是供方医疗保险费用控制机制。1998年以后,河北省医疗费用控制的重点从需方转向了供方,并向全面控制医疗成本深化,控制措施主要包括:国家调整了卫生资源的配置,加大对农村社区医疗卫生资源的投入,强调医疗资源的下放。先后采取了药品降价政策、药品集中招标采购政策、对药品进行指导性定价等措施,抑制药品费用过快增长。建立对医疗机构的费用审核和监测系统,规范和监督其医疗行为。在供方支付方式上,河北省多数统筹地区采用控制费用力度较强的总额预付制或半预付制。一般门诊费用多采用按实支付,住院费用多采用总额控制下的按住院人次定额付费,按病种付费也占相当比例。二是需方医疗保险费用控制机制。河北省城镇职工医疗保险制度将社会统筹与个人账户相结合,形成了具有中国特色的医疗保险模式。统筹账户主要用来支付治疗大病及特殊疾病的费用。个人账户主要用于支付一般门诊费用或自购药品费用。同时按照当地职工的平均工资水平规定了起付标准和最高限额。

2 居民医保面临的现实问题

我国的保险模式在保障国民健康方面发挥了重大作用,但由于统筹制度本身具有的缺陷以及其他方面的原因,在现实执行中仍然存在一些问题及难点。

一是居民认同尴尬。为数不少的城镇居民对居民医疗保险这一惠民政策持怀疑和观望态度,政策目标群体的这种认同尴尬的原因主要来源于制度、观念和宣传方式失当等三个方面。首先,现行居民医保政策与居民预期存在一定差距。在当前城镇居民医疗消费日益提高的背景下,城镇居民期待的是一份可靠性和回报预期都很高的医疗保证,而按照“低水平、广覆盖”为指导原则设计并推广的城镇居民医保政策,显然与城镇居民的预期存在较大差距。其次,健康意识淡薄。由于一些传统落后观念和卫生陋习的影响,不少居民的健康卫生知识、态度、行为等都存在问题,而健康和自我保健认识的不足成为城镇居民医保推广不可忽视而又最难把握的因素。再者,宣传方法不尽合理,力度不够。当前,一些试点市、县 (市、区)的宣传方式过于书面化和官方化,而一般居民最关心的事情,如能给居带来什么样的切身利益,怎样才能合情合理符合程序的拿到补偿金,补偿金额的比例和可报销的用药范围等等具体细节,却是某些试点宣传中存在的盲点。

二是逆向选择严重。城镇居民医保制度遵循的是完全自愿的投保原则,这势必造成高危人群对参保持积极态度,而健康人群却不愿参加的现象。据河北省人力资源和劳动保障厅的统计数据显示,55岁以上人口的参保率高出 50岁以下人口近 15%。一些年龄结构比较轻、身体较好的居民认为,交了钱也不会花在自己头上,觉得不划算,因此不愿意参加居民医保。还有相当一部分居民缺乏互助共济意识,对城镇居民医保保障政策的真实意图缺乏正确认知。这就造成全省 70%以上参加保险的人都是“老、弱、病、残”,参保人员结构不合理,居民医保基金支付风险逐渐加大。以河北省某试点市为例,2008年该市居民医保基金收入 4086万元,但基金支出为 4263万元,超支 177多万元。三是基层医疗资源匮乏,医疗资源分布结构性不合理。目前河北省基层医疗机构,包括城镇社区和广大农村地区的医疗机构基本处于瘫痪或亏损状态,设备落后、人员素质较低、服务态度差。而大医院不管是在人力、物力还是财力上都处于绝对的优势地位,人们不管大病小病大多直接选择去大医院,导致河北省医疗资源主要集中在大城市、大医院,医疗费用居高不下。[4]

四 河北省城乡医疗保险体系建设措施

1 加强医保管理监控,扩大基本医保覆盖范围,建立多层次的医疗保险

目前我国医疗保险制度采取的是以社会医疗保险为主的模式,分为城镇职工医疗保险和农村合作医疗保险两大项。针对两元化的医疗保险模式,应加大医保管理监控力度,扩大基本医保覆盖范围,建立多层次的医疗保险。在农村要有效防止保险费流失和非法挪用,最大程度服务于参加农村合作医疗保险的农民;引进商业保险中对医疗风险的评估和管理技术,对基金采取委托商业保险公司“第三方管理”的经营模式,以确保基金的合理使用。建立医疗互助合作保险社模式,即在参加农村合作医疗比率高的地区建立不同于传统政府部门管理的农村养老和医疗互助基金管理机构,以实现对基金的使用、医疗机构和计划的选择、基金保值增值等问题的有效监控。在城市尽量解决农民工的医疗保险问题,将医疗和工伤保险的参保作为各行业雇佣农村进城就业人员的必要条件。让非公有制经济组织职工参保,建立专职人员和机构为上述人员参保提供便利,扩大医疗保险覆盖面,使医疗保险范围不单局限于国有企业职工。

2 创新体制、机制,增强制度吸引力

增强制度本身的吸引力是居民医保政策健康运行的关键。一是进行制度创新,尽快调整完善居民医保政策。对于居民医保制度,需要在居民累计缴费激励措施、开展个人账户设置等许多方面进行制度创新的探索和实践。二是多措并举,增强制度吸引力。在基本制度不断完善的前提下,要以提高财政补贴标准、降低个人缴费比率、增加报销比率等几个关键环节为突破口,提升居民对政策的认可度。另外,可积极探索门诊统筹制度,使参保人员可以在社区和门诊看小病,增加政策吸引力。

3 建立财政投入保证机制

中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出了“完善各级对基本医疗保障的投入机制,保证相关经办机构正常经费”的要求,各级政府应明确自身责任,制定出台财政投入保证机制的相关政策细则,合理设定市、县 (区、市)对保证城镇居民医保经办机构正常运行投入的分担比例,并把组织、宣传、网络建设等运行经费全部列入预算。

4 强化政策宣传

城镇居民基本医保是事关人民切身利益的大事,必须通过新闻媒体、报纸、互联网等多种渠道广泛深入宣传,充分调动城镇居民自觉参与的积极性。通过发放“明白信”、现场指导等多种方式向广大城镇居民进行政策讲解,力争做到“三个讲透”:一是要把实施这项工作的目的、意义讲透,让广大城镇居民清楚参保的好处;二是要把医保的具体内容讲透,让广大城镇居民掌握参保的政策;三是要把政府支持和资金管理、报销办法讲透,让广大城镇居民消除疑虑,增强参保意愿,最大限度地扩大覆盖范围和提高城镇居民医保基金的支付能力。[5]

[1] 翁仕友.城乡医保并轨样本[J].经济全局,2010,(3).

[2] 李莲花.医疗保障制度发展的“东亚道路”:中日韩全民医保政策比较[J].社会保障制度,2010,(6).

[3] 顾昕.走向有管理的竞争:医保经办服务全球性改革对中国的启示[J].社会保障制度,2010,7.

[4] 李茂.城镇居民医保参保率提升的现实路径探析——基于河北省的调研思考[J].河北学刊,2010,(3).

[5] 功成,等.中国社会保障改革与发展战略:理念、目标与行动方案[M].北京:人民出版社,2008.

The Con struction of Soc ia lM ed ica l In surance System of Town and Coun try in HebeiProv ince

SUN Yu2juan,TIAN Tian,WANG Jin2zeng
(College of Econom ic andM anagement,HebeiUnited University,Tangshan Hebei063009,China)

m edical insurance;social security;every citizen2covered areas

Supported by u rban em p loyees,newru ral and urban residents,assisted by urban m ed ical relief,the m ed ical security system of our countryw ill fu lfill every citizen2covered areasofm edical insurance.Hebeip rovince m edical insurancemode hasp layed a very important role in NationalHealth.But due to the lim itation of the p lan2 ning system itself,tjere existp roblem s in reality.Therefore,we should enforce adm inistration and supervision of the m edical security system,extend the basic citizen2covered areasofm edical insurance,buildm ilitarym edical insur2 ance,innovate the system and them echanism,boostup the system attraction,establish a guaranteem echanism of fund input,focouson exp laining the policy.

F8401684

A

167322804(2011)032006520003

2010210213

河北省社科联基地项目“河北省城乡社会救助体系建设研究”的研究成果