Centerpiece钛板固定联合锚定法在颈椎后路“单开门”术中的应用

马晓春 郎明磊 付鹏 王涛

颈后路单开门椎板成形术在治疗脊髓型颈椎病已得到了广泛的应用并取得了良好的临床疗效。同时也存在着一些弊端，如轴性症状［1］、再关门现象等。2010年1月至6月作者采用centerpiece钛板结合锚定法单开门椎板成形术治疗脊髓型颈椎病，现将临床应用体会报告如下。

资料与方法

1.一般资料:本组获得随访的病例7例，男5例，女2例，年龄46～76岁，平均62.8岁。病程4－24个月，平均13.6个月。颈椎X线片、MRI、CT检查显示病变节段累及3个的2例，累及4个节段的3例，累及5个节段的2例;合并广泛后纵韧带骨化的3例，发育性颈椎管狭窄的3例，黄韧带增厚折皱后进入椎管的1例。术后随访时间3～6个月。

2.影像学检查:患者术前均行颈椎正、侧位及伸、屈动态侧位X线片和CT、MRI检查。X线片示患者均有椎管狭窄(Pavlov值小于0.75)，椎间广泛退变。CT、MR示:5例椎体后缘增生并椎间盘突出，其中后纵韧带骨化2例，脊髓受压。

3.手术方法:在全麻下，俯卧位，用Mayfield头架固定头部，常规消毒、铺巾，采用颈后正中入路，将双侧椎旁肌作骨膜下剥离，显露椎板、侧块，在双侧椎板与小关节结合部开骨槽，一侧保留内板作为“门轴”，另一侧切开椎板全层用于开门。根据患者经济条件决定选择下列术式之一:①C3、5、7钛板支撑固定，C4、6 锚定固定;②C4、6 钛板支撑固定，C3、5、7锚定固定。Magerl法置钉锚定开门椎板;Centerpiece钛板支撑固定:用侧开口centerpiece钛板，1枚螺钉固定开门侧椎板，纵向2枚螺钉固定侧块端钛板。术毕切口内放负压引流管1根，术后颈围领外固定2周。

4.观察指标:疗效评定采用日本骨科学会17分评分法(JOA评分)，改善率:(术后评分一术前评分)/(17一术前评分)×100%。改善率＞75%为优，50% －75%为良，25% －49%为可，＜25%为差。同时观察颈部症状和颈部活动度。摄颈椎正位、侧位和过伸过屈侧位x线片，测量术前术后椎管直径。

结 果

本组手术时间平均为120 min，出血量平均为230 m1。7例患者获得随访3－6个月，平均3.6月。术前平均JOA评分8.7分，随访时JOA平均评分15.6，平均改善率为68%。术后侧位X线片示椎管直径扩大1.7 －7.4 mm，平均 4.4 mm，椎管扩大率为15%－100%，平均46%。MR示脊髓解除压迫。随访无患者出现颈项部及肩背部疼痛和肌肉痉挛、僵硬感和活动受限。未见螺钉松动和再“关门”现象，也无其它并发症发生。

讨 论

1.传统颈后路椎管单开门扩大成形术后主要的并发症

传统单开门椎板成形术中开门后椎板采用小关节囊悬吊虽然可以明显改善患者的神经系统症状，但是同时也导致术后颈椎总的活动度下降，还伴随有术后颈部疼痛、僵硬感、沉重感，即“轴性症状”。孙宇等［2］认为单开门小关节囊悬吊法致轴性症状的原因有:(1)颈神经后支受到刺激，(2)颈椎活动时悬吊部位的小关节囊受到创伤而激发炎性反应，(3)术后颈围固定时间较长。曹俊明［3］等认为术后轴性症状发生率高达45%－80%。

2.centerpiece钛板结合锚定法单开门推板成形术的优点

不少学者单用锚定法单开门椎板成形术，取得理想的效果［4-8］。“锚定法”单开门椎管扩大术最早由韩国学者报告，系采用一种锚定系统(anehorsystem)固定开门后的椎板，一般锚定C3、C5、C7椎板。其主要目的在于防止开门后再关门及减少轴性症状，但该方法仍然存在诸多问题。最近centerpiece钛板相继应用于临床，试图进一步改善传统单开门椎板成形术疗效。但由于该内置物价格昂贵，限制了临床推广。我们设计减少该钛板的使用个数，一般使用2-3块，其它椎板固定采用锚定法。我们体会有以下优点:①centerpiece钛板锚定法单开门推板成形术将开门后的椎板固定在侧块螺钉上，并有钛板支撑，避免了颈神经后支受到刺激或损伤以及颈椎活动时悬吊部位的小关节囊受到刺激，大大降低了轴性症状的发生率。②通过用10号丝线将"开门"椎板与固定于侧块上的螺钉连接，避免了对小关节囊的刺激和损伤，侧块螺钉所承受力的方向几乎与螺钉垂直，不会被拔出。结合centerpiece钛板的支撑作用，能有效地维持开门宽度和角度，防止再关门。③增加术后椎板韧带复合体的即刻稳定性，术者术中测试，有钛板支撑的椎板稳定性明显高于无支撑椎板，且钛板的数量越多，稳定性越高。④即使术中发生门轴侧椎板完全折断，应用centerpiece钛板固定系统可防止椎板下陷压迫脊髓，不必切除断裂的椎板，该术式保留了椎板，可有效防止术后医源性椎管狭窄及硬膜外粘连。⑤骨槽位于小关节突内缘，不破坏椎间关节的稳定性，最大限度地保留了颈伸肌群。⑥引流管放在钛板之上，而不与硬膜囊直接接触，避免了引流管刺激硬脊膜或损伤脊髓及引流不畅的情况发生［9］。⑦术后仅仅给予短期颈椎围领保护，减少了传统术式需要病人带围领的时间，在软组织愈合后就可以开始早期项背肌锻炼和颈椎屈伸活动锻炼，有利于保护颈椎活动功能、减少术后颈部僵硬和轴性症状的发生。

3.手术技巧

①剥离时只需显露侧块，而不需骚扰小关节囊，避免对小关节囊的影响。②开门后数量多的钛板能提供更多的稳定性，建议不少于2块钛板。拧钛钉时几乎直视，增加了安全性。③centerpiece钛板侧块端固定采用Magerl法置钉，以防止垂直拧入螺钉穿透侧块，影响小关节活动。④引流管置于开门侧钛板上，不与硬囊膜直接接触。centerpiece钛板结合锚定法单开门椎管扩大术治疗脊髓型颈椎病，安全、有效，有利于避免再关门、减少术后颈部僵硬、疼痛以及可以早期开始功能锻炼。但价格昂贵，影响其推广应用，其远期疗效有待于进一步观察总结。

1 Kawaguchi Y，Matsui H，Ishihara H，et al.Axial symptoms after en bloc cervical laminoplasty.Spinal Disord，1999，12(5):392-395.

2 孙宇，张凤山，潘胜发，等.“锚定法”改良单开门椎管成形术及其临床应用［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14(9):517-519.

3 曹俊明，申勇，杨大龙，等.颈椎椎板成形术后颈部轴性症状的影响因素及防治［J］.中国矫形外科杂志，2008，16(21):1629-1631.

4 甄文君，潘建西，移平，后路侧块悬吊单开门椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病28例［J］.中医正骨，2010，22(3):64-65.

5 魏新荣，移平，谭明生."锚定法"单开门椎管成形术治疗脊髓型颈椎病 52例分析［J］.中国误诊学杂志，2010，10(7):1674-1675.

6 夏英鹏，万军，于斌.锚定法单开门颈椎管扩大成形术治疗氟骨症颈椎管狭窄症［J］.中国修复重建外科杂志，2009，23(10):1204-1208.

7 李子涛，王文波.锚定法"单开门"颈椎管成形术治疗脊髓型颈椎病的临床研究［J］.齐齐哈尔医学院学报，2008，29(7)，期:802-804.

8 韩建华，蔡小军，夏本杰.锚定法单开门颈椎椎管扩大成形术的临床应用［J］.遵义医学院学报，2008，31(4):383-385.

9 申海波.颈椎椎管扩大术后引流不畅引起硬膜外血肿4例临床报告［J］.临床和实验医院杂志，2007，6(6):117.