经胆囊管胆道镜胆道探查、排石取石60例分析

王小朋

对于胆囊结石合并胆总管结石患者，过去通常采用胆总管切开方式，却忽视了胆囊管这一自然管道。选择有胆总管探查指征的患者，应用经胆囊管残端进镜探查取石，排石的方法，能保持胆总管完整，无损伤，另外无需放置T管引流。我院自2002年开展术中经胆囊管置入胆道镜行胆道探查取石术，报告如下:

临床资料

1.一般资料:2002年3月至2009年3月期间我院共完成50例开腹胆囊切除术患者经胆囊管行术中胆道镜胆道探查术，10例腹腔镜下经胆囊管行术中胆道镜胆道探查术。男20例，女40例;年龄23-67岁，平均40.8岁。术前均经B超检查，有20例行磁共振胆胰管成像(MRCP)检查。术前诊断慢性胆囊炎合并胆总管结石10例，胆囊结石合并胆总管结石40例，胆囊结石10例。

2.手术方法:开腹术中经胆囊管行胆道镜胆道探查术，常规切除胆囊，使胆囊管残留10mm左右，丝线缝合3针，让胆囊管残端最佳开放状态，用胆道探子或气囊逐步扩张胆囊管至内径可通过胆道镜(直径0.5cm)，将胆道镜经胆囊管置入胆道，原则先向上观察肝内各级胆管，再向下探查胆总管并通过Oddis括约肌进入十二指肠腔内。发现结石后使用取石网篮取石，最好整块取出结石，较大结石可夹碎后套取，对不易套取的小结石可在直视下经乳头部推入十二指肠腔内。较大的结石不宜强行从胆囊管拉出，以免造成胆囊管与胆总管交汇处撕裂，应切开少许交汇处胆总管壁，缓慢拉出结石。取石后认真检查有无结石残留。腹腔镜下经胆囊管行术中胆道镜胆道探查术，与开腹术中行胆道镜胆道探查手术相似。

结 果

50例开腹经胆囊管行术中胆道镜胆道探查术中，4例探查阴性，术前诊断为胆囊结石合并胆总管结石，考虑系自行排出，46例发现结石，其中36例经胆囊管胆道镜取石成功，未留置T管，10例切开少许胆总管壁取出结石，并留置T管，结石清除率为100%。

10例腹腔镜下术中经胆囊管胆道镜胆道探查术，术前诊断为胆囊结石合并胆总管结石，术中见胆总管较粗，行腹腔镜下经胆囊管行术中胆道镜胆道探查取石术。均取石顺利，未发生并发症。

讨 论

胆囊结石并胆管结石占胆石病的11%［1］。过去开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术，易出现胆汁丢失，食欲低下，生活不便，以及与T管有关的并发症，如胆泥形成、胆道感染、及T管松动移位引起的胆漏等［2］，导致腹腔感染率升高。目前，胆总管结石的治疗选择方法较多，十二指肠镜、胆道镜与腹腔镜的多镜联合方案各有优缺点［3-4］。经内镜十二指肠乳头切开取石术，此术式创伤小，但是破坏了括约肌功能，开腹胆道探查术与腹腔镜胆道探查术在保留括约肌的功能上占有非常大的优势。

经胆囊管行术中胆道镜胆道探查的临床应用:1.最大的优点在于无需放置T管，胆瘘发生率较腹腔镜胆总管探查少，但由于受到解剖的限制，主要适用于胆总管直径大于10mm、结石位于胆总管内、结石术少于4枚、结石直径小于10mm且无嵌顿。对于胆囊管无扩张者，需带气囊导管扩张胆囊管与胆总管的连接部，以便能顺利通过输尿管镜或较细的纤维胆道镜。2.胆总管切开取石并用器械探查胆总管下段，在非直视下进行，盲目性较大，常会造成胆管损伤。胆道镜检查时，镜头无创，能避免胆管损伤，大大增加了手术的安全性。3.消除了内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)和EST的副反应及经济支出。4.传统的切开胆总管胆道探查有时较盲目，有较高的阴性探查率，经胆囊管行术中胆道镜胆道探查，可使大部分具有胆总管切开探查指征的患者避免切开胆总管，符合微创，术后康复快。本组患者住院时间为4-8天，较传统手术明显缩短。

禁忌症:1.对于胆管肿瘤、胆总管壁坏死穿孔、急性化脓性胆管炎、胆总管泥沙性型结石需较长时间胆道引流冲洗的患者，肝内胆管结石需术后经T管窦道取石者，不适合本法。2.胆总管内结石直径大于1厘米，质地较硬、采用胆总管切开辅以胆道镜检查取石较为简单，3.少部分患者胆囊管过细或已闭塞，存在胆囊管与胆总管交汇处解剖结构变异，虽经扩张，仍置入胆道镜困难者，不能勉强，防止损伤胆管;我们认为胆囊切除、经胆囊管治疗胆囊并胆道结石具有安全性高、有效、符合微创的优点。术中应用纤维胆道镜经胆囊管探查胆总管，可提高诊断准确性，降低胆总管阴性探查率，降低结石残留率，减轻患者痛苦，缩短住院时间，降低住院费用，无明显并发症，符合微创外科的原则，临床可进一步推广。我们认为在把握好适应症的情况下，不管是开腹还是腹腔镜下胆道探查术，都应首选经胆囊管途径探查取石。经过本组病例证实，经胆囊管探查、排石，取石，安全性高，创伤小，结石清除率高，利用胆囊管这一自然通道进行探查、取石、排石、因其不需要留置T管的优势，维持了病人胆道系统的正常功能，符合目前微创的发展趋势。随着腹腔镜技术的不断发展，近年在腹腔镜胆囊切除后，利用胆道镜经胆囊管行胆总管探查，直视下以网篮取石。这一技术的优点在于不切开胆总管，探查后常规方法闭合胆囊管，避免了胆管缝合所致胆漏和胆管狭窄的可能。手术创伤小，近乎于单纯LC［5］，但技术要求较高，需要腹腔镜医师和胆道镜医师的密切配合。若结石较大，亦不能完全避免胆总管切开，但通常沿胆囊颈管微切开即可，远较胆总管切开的风险低。我们认为取石术后应放置腹腔引流管，此法能减少术后胆囊窝积液发生，避免胆汁性腹膜炎的发生。腹腔镜下经胆囊管胆道镜取石，此技术正在逐渐开展，相信不久的将来，我们会积累更多的临床经验。

1 黄志强，主编.当代胆道外科学［M］.上海:上海科技出版社，1998，350-361.

2 许卓明，甄作均，苏树英，等.腹腔镜胆总管切开术:T管引流还是一期缝合［J］..中国内镜杂志，2007，13(4):401-404.

3 韩威，张忠涛.腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石技术应用现状［J］..中国实用外科杂志，2009，29(7):564.

4 薛志祥，刘文勇，姚德成.术中胆囊管纤维胆道镜检查取代胆总管切开探查［J］..中华外科杂志，1992，30(2):79.

5 陈佐会，罗平.内镜、腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石(附 51 例报告)［J］..中国普外基础与临床杂志，2005，12(6):569.