经皮肾镜取石术临床体会(附53例报告)

向贤胜，李雨根

(1.南部县人民医院泌尿外科，四川 南部 637300;2.川北医学院附属医院泌尿外科，四川 南充 637000)

2010年8月－2011年4月，我院实施经皮肾镜穿刺造瘘碎石取石术(PCNL)53例，取得良好临床疗效，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择PCNL治疗53例肾结石患者中，男性30例、女性23例，年龄(24－69)岁，结石直径(2.0－5.0)cm，单纯肾盂结石20例、肾盂多发结石23例、鹿角型结石10例、伴不同程度肾积水49例、合并感染19例、对侧肾脏合并结石或有手术史13例。

1.2 手术方法

术前X光、静脉造影等检查了解结石与肾脏积水情况，双侧肾功能，必要时逆行造影检查。常规术前准备，采用硬膜外阻滞麻醉或全麻，先截石位通过膀胱镜或输尿管镜留置5F输尿管导管达患侧肾盂，并向导管加压注入生理盐水。再改患者俯卧位，垫高腰腹部，选择11－12肋间腋后线与肩胛线之间区域作穿刺点，B超定位，穿刺针进入肾盂或肾盏见尿液溢出证实穿刺成功后引入斑马导丝，退出穿刺鞘，使用筋膜扩张器将通道扩张至22F－26F，使用超声碎石系统行碎石取石，术毕置双J管于输尿管内并留置20号肾造瘘管。

2 结果

3例病员术中出现明显出血暂停手术，6例病员术中出现血压下降、心率加快、氧饱和度差等，考虑全身炎症反应综合征(SIRS)而尽快终止手术留置肾造瘘管引流作二期PCNL治疗。术后(5－7)天复查B超或X光片检查有16例结石残留，通过肾造瘘管再行PCNL治疗或胆道镜直视下取石再拔取造瘘管。术后(3－4)周拔取双J管。

3 讨论

经皮肾镜取石术(PCNL)在20世纪80年代应用于泌尿外科，经皮肾镜下超声碎石或气压弹道碎石术是目前治疗大的或复杂性肾结石的有效手段［1］。气压弹道碎石和超声碎石各有优缺点:气压弹道碎石效率高，但结石残渣需要钳夹或利用水流及水压差冲出，清石效率低，手术时间长，结石残留率高，增加了术中及术后并发症的发生率;超声碎石具有碎石和负压吸引两种功能，清石效率高，但对于硬度大的结石碎石效率低［2］。我们采用经皮肾镜超声碎石取石术分期或联合术后胆道镜直视下钳取及体外震波碎石(ESWL)治疗53例肾结石患者，疗效满意，无严重并发症发生。

PCNL治疗肾结石，具有创伤小、取石速度快、手术时间短等优点，但操作不当易造成出血甚至大出血可能、SIRS发生、结石残留等。为提高手术成功率降低手术风险，术前应充分评估患者对手术的耐受力、掌握好穿刺造瘘技术、操作中避免穿孔通道丢失等，一旦发生灌注液外渗则停止手术充分引流。穿刺定位建立经皮通道是手术成功的关键，而超声定位是最理想的定位手段，通过实时超声可直观地确定肾结石的部位，且可动态观察结石与周围肾组织的关系，定位后经穿刺引导线直接引导穿刺，并可实时看到穿刺针的位置和路径，确认其到达目标肾盏，此外还可以使用彩色多普勒观察拟定通道上有无大血管走行，这样最大程度上避免了意外的损伤及大出血［3，4］。SIRS 是 PCNL 最严重的并发症之一，甚至可引起感染性休克危及病人生命，其发生与结石梗阻并发感染及液体回吸收有关。为防止SIRS发生，穿刺扩张鞘一般以24F为宜，过大会加重创面，过小会增加手术操作难度甚至延长手术时间，一般手术时间应控制2小时内。发生SIRS时使用速尿、地塞米松等药物控制并尽快终止手术，术后加强抗感染治疗，待患者一般情况稳定后再二期手术。

术后残留结石的治疗，可二期经原通道再次碎石或用输尿管软镜取石，也可辅以体外冲击波碎石(ESWL)。基层医院常不具备输尿管软镜，可用胆道镜取石代替输尿管软镜。

［1］王泽永，王志新，侯 毅.标准通道经皮肾镜超声联合气压弹道碎石138例临床分析［J］.吉林医学，2011，32(7):1360－1361

［2］莫乃新，史红雷，吕 忠，等.B超引导经皮肾镜超声/气压弹道碎石清石术治疗上尿路结石疗效观察［J］.江苏医药，2011，37(5):557－559

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