关节腔减压闭合复位空心螺钉固定治疗儿童股骨颈骨折分析*

向昱阳，李常中，丁文峰，宋国昱，袁世伟

(重庆市垫江县人民医院骨科，重庆 垫江 408300)

儿童股骨颈骨折约占小儿骨折的1%，其中约80%－90%为高能量损伤，随着交通事业的发展及社会的进步，社会、学习、心理压力的增加，儿童股骨颈骨折日渐增多。这类骨折与老年股骨颈骨折相比，有许多不同，在处理上困难，治疗效果也较差［1］，我院从2003年9月－2008年4月，共收治儿童股骨颈骨折18例，现将治疗效果作如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组获得随访18例患者，其中男10例，女8例，年龄(7－14)岁，平均9.8岁。损伤原因分别为撞击伤9例、高坠伤4例、摔伤5例。受伤至入院时间:1天内12例、1周内5例、1周以上3周内1例。按股骨颈骨折的部位分4型［2］:股骨头骨骺分离;颈部骨折;股骨头基底部骨折;转子间骨折，分别为1例、10例、6例、1例(股骨头骨骺分离1例者，选择光滑克氏针固定，未在本报告之内)。骨折无移位2例，骨折轻度移位5例，骨折明显移位成角11例。

1.2 空心钉器械

为国产 5.0mm、6.5mm、7.0mm 内六角空心螺钉、及相配套空心钻头、空心攻丝、导向器、导针等。

1.3 方法

术前常规行皮肤牵引(3－7)天，均在10天内行手术。术中采用骨科牵引床，以McElvenny法闭合整复骨折，复位质量以Garden复位指数表示，正位X线上骨小梁角度在150°－175°，侧位在175°－185°之间，移位小于1/5视为可以接受。本组病例均达到此标准。术中用“C”形臂电视X光机透视，监视导针及螺钉位置、深度，确保空心螺钉准确置入，使螺钉尽可能靠近股骨距，分布于张力骨小梁及应力骨小梁区各一枚螺钉，螺钉远端不应过骺板，术中均使用螺丝钉垫圈，检查固定牢固后，取小切口纵向切开关节囊(仅能保证术中负压吸引管进入即可)，安置负压引流管，术后根据引流情况24－48h拔除引流管。术后根据情况需行皮牵引制动2周、穿防旋鞋2周，或用单髋“人”字石膏固定(8－12)周，期间每月复查x线片1次，根据复查结果具体决定石膏拆除时间，石膏固定拆除后每3月复查1次。

2 结果

本组随访时间为5月－3年，股骨颈骨折并发症高，如:股骨头坏死、髋内翻、骨骺早闭、骨愈合不良、骨不连等，其中2例(1例为院外非正规治疗12天来院;1例为术后约1月自行离床负重活动)发生股骨头缺血性坏死，为早期，未出现股骨头塌陷和关节间隙变窄，其余全部病例在随访期间内未发现有螺钉松动、断裂、折弯等现象，无髋部疼痛、跛行等临床症状，临床结果按优、良、中、差标准评定，优11例、良5例、中2例、差0。

3 讨论

影响儿童股骨颈骨折预后的因素。①儿童股骨颈的自身解剖特点。儿童股骨颈生长迅速，软骨相对缩小，其抗震、分散应力，保护股骨颈作用减弱，致易发生骨折;同时小儿股骨头血供中圆韧带对股骨头血供重要性甚小，一旦发生骨折，易损伤外骺动脉而使血供受阻，继而出现股骨头骨骺生长受损、变慢或停滞，甚至出现坏死。②与损伤有关因素。重度暴力者股骨头坏死率高，骨折移位大、对关节囊及关节囊周围血运破坏大，坏死率高。③医源性因素。Tooke认为内固定器械欠合理，手术后缺乏足够的稳定性，或由缺乏经验的非专科医师手术可以导致对位不良，骨折不愈合，均可导致股骨头缺血性坏死的发生。影响愈合的医源性因素主要是复位和内固定质量。按程序钻孔、攻丝的步骤对螺丝钉周围骨结构的影响可减少到最低程度，有利于骨折的愈合及内固定的牢固固定。严格术中透视，螺丝钉远端不应超过骺板，以免影响头骺发育。④损伤与手术复位间隔时间长短因素。早期良好的复位，可使因牵拉或扭曲而闭合的某些支持带血管得以开发，而牢固的内固定有利于股骨头学运重建。Swiontkowsk指出股骨颈骨折的处理，应在头、胸、腹和血管外伤急诊处理后即予治疗，他认为在损伤后12小时内复位与固定可有效减少股骨头坏死的发生率［3］。也有人认为在损伤后(2－3)周内手术并不会导致股骨头坏死率增高［4］。⑤患方因素。主要是患方对自己要求不够，不严格执行出院医嘱，本组其中1例出院1月，自行负重行走，并未复查X片，来院检查时发现股骨头早期坏死。因此科学、规范指导患者进行术后康复功能锻炼，患方保质保量科学、规范的康复功能锻炼，亦有益于骨折的正常愈合。

关节腔减压闭合复位加空心螺钉固定治疗儿童股骨颈骨折的优点:①有学者认为关节内血肿可以增加股骨头坏死率，因此提出髋关节囊切开术，清除血肿，达到关节腔减压的目的。小切口纵行切开关节囊(允许负压吸引头伸进即可)，冲洗关节腔，充分吸出关节腔内积血、积液，关节腔减压，并安置负压吸引，这样既不损伤关节囊血供，又达到良好的关节腔减压的目的。②此方法操作简单、有效、损伤小、并发症少。本组患者平均手术时间1.3小时，出血量平均约80ml。闭合复位，取髋关节外侧切口进入，长约(4－6)cm(能满足置钉即可)。③先钻孔、后上钉，并且螺丝钉是空心结构，有利于避免骨内高压;儿童股骨颈容积有限，只用2枚空心钉，不会增加颈内容积，过多破坏髓内血运。④2枚空心钉可有效防旋，并提供了“加压滑动轨道”。麻醉中肌肉松弛，术后髋部周围肌肉作用，可将剪力和弯曲力转化为轴向压应力［5］，由于动力加压作用，骨折块之间可维持持续加压应力，有利于骨折愈合。笔者体会，本组病例愈合良好，与此动力加压作用有关。

关于儿童股骨颈骨折其他几点体会:①有学者主张对于小于4岁的股骨颈骨折运用光滑克氏针固定，空心钉直径应随着年龄和骨折处骨骺直径的不同而异，一般年龄(4－7)岁的可用4mm直径的空心钉，8岁以上可用(5－6.5)mm直径的空心钉［6，7］。②股骨颈骨折术后应密切随访，至少应持续到伤后5年，尤其以伤后第(2－3)年内为重。③对于年龄小不能配合治疗的患儿，术后应辅以髋人字石膏固定至骨折愈合，否则易导致失败。④对复查存在髋关节内旋、外展活动受限的患者，应引起重视，高度怀疑存在股骨头早期缺血性坏死，严格临床体格检查，必要时借助MRI等设备进行明确，并指导治疗。

［1］Colonel RR.Femoral neck fracture in young adults［J］.J Bone Joint Surg(AM)，1976，(58):689 － 690

［2］潘少川.小儿矫形外科学［M］.北京:人民卫生出版社，1987.332

［3］Swiontkowshi MF，Winquist RA，Hansen ST.Fractures of femoral neck in patients between the ages of twelve and forty－nine years［J］.J Bone Joint Surg(AM)，1984，(66):837

［4］Protzman LCRR，Burkhalter WE.Femoral-neck fracture in young adults［J］.Clin Orhop，1976，(58):689

［5］李建福，李启鸿.压应力促进骨折愈合试验观察［J］.中国矫形外科杂志，1997，(6):217 －218

［6］Herrings JA.Chapter 42 lower extremity injury.Tachdjans Rediaric Orthopaedics.Third edition［M］.Phiadelphia:Saunders Company，2002.2283 －2301

［7］蔡学侬，钟 桥，陈录兴，等.空心螺纹钉治疗股骨颈骨折体会［J］.川北医学院学报，2010，25(1):46 －47