发挥社区卫生服务作用创新慢性病管理工作*

何 英

(南充市中心医院，四川 南充 637000)

慢性病主要包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、代谢异常疾病等，它是多因素长期影响的结果，其发生与人类的不良行为和生活方式以及环境等多种因素相关，所以也叫生活方式疾病或现代文明病，它已成为影响我国居民健康的主要问题之一。据卫生部2009年2月27日公布的第四次国家卫生服务调查结果显示，2008年调查地区居民慢性病患病率为20.0%。以此推算，全国有医生明确诊断的慢性病病例数达到2.6亿。在过去10年中，慢性病平均每年新增近1000万例。其中，高血压患者由1993年的1400万增加到7300万，脑血管病患者由500万增加到1300万，糖尿病患者从200万增加到1400万［1］。社区卫生服务是被WHO公认的防控慢性病的有效载体和举措，它将慢性病防治的重点落实到社区、家庭，日益成为慢性病防治的最有效的平台。因此，不断创新社区慢性病管理工作，充分发挥社区卫生服务对慢性病防治的作用，对于提高人们的健康水平和质量具有十分重要的意义。

1 慢性病管理与社区卫生服务

20世纪70年代以来，随着医学模式向生物——心理——社会模式的转化，越来越多的国家或地区开始重视并着手制定以控制危险因素为基础的慢性病干预计划，并由此产生了慢性病管理的概念。慢性病管理就是以慢性病发展的自然过程为基础的综合、一体化的卫生保健体系。其特点是以人群为基础，重视慢性病发展的全过程如高危的管理、患病后的临床诊治、保健康复和并发症的预防与治疗等，强调预防、保健和医疗等多学科的合作，实现资源的尽早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。国内外的许多经验都证实，加强包括预防在内的医疗保健可以起到事半功倍的功效。

对于慢性病的管理，社区卫生服务日益成为主要承载单位，并发挥着不可替代的作用。WHO也公认社区卫生服务是控制慢性病的有效举措。社区卫生服务［2］是社区服务中最基本、普遍的服务，是以人的健康为中心，合理使用卫生资源和适宜技术，融预防、医疗、保健、康复、健康教育等为一体的，有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生服务。

2 慢性病管理存在的主要问题

我国社区卫生服务对慢性病的管理，主要存在以下问题:

2.1 社区卫生服务机构人员不足，全科医师缺乏。

相对于辖区人口和慢性病患者人数，社区卫生服务机构人员普遍缺乏是目前慢性病管理中最为严重的问题之一。尤其是全科医师缺乏，与发达国家相比，差距巨大。澳大利亚平均每800人就有1名全科医师负责他们的慢性病的诊断和管理［3］。发达国家每个社区医院，基本上都有全科医师把关。而我国基层很大一部分社区卫生服务中心，几无通过正规培训的全科医师。

2.2 慢性病管理技能缺乏。

社区卫生服务机构人员主要由临床专科医师(少量全科医师)、公共卫生医师和社区护士组成，除全科医师外，其他人员并不完全具备临床医学知识，专业倾向于预防指导和健康教育。因此，他们缺乏专业的慢性病管理培训，其思想还停留在简单的诊断、治疗上，对于慢性病管理往往缺乏深入的认识，不能积极主动地针对慢性病提供个体化、差异化、特色化的服务以满足社区群众需求［4］。

2.3 慢性病管理范围狭窄。

对慢性病患者缺乏社区调查和社区资料，仅根据医生门诊诊断发现慢性病患者，才纳入管理范围。而大量未被门诊发现的慢性病患者，不能有效进行管理，致使慢性病管理范围狭窄。

2.4 在慢性病防治上，注重治疗忽视预防。

对慢性病防治只注重慢性病患病人群的治疗，忽视健康人群的健康教育和管理，因此，不能从根本上降低慢性病发病率，不能有效提高全人群的健康水平。

2.5 对慢性病病人管理缺少持续性。

对慢性病患者缺少持续跟踪随访，慢性病管理效果难以分析评价。

2.6 健康教育参与率低，健康知识知晓率低。

社区卫生服务机构虽已陆续开展了建立家庭健康档案工作，但未能和慢性病管理有机结合在一起，加之社区人群文化素质、健康意识参差不齐，因而总体上健康教育参与率低，健康知识知晓率低。

2.7 上下级转诊制度尚待完善。

慢性病患者的双向转诊是合理利用卫生资源，为社区居民提供连续服务的重要形式。但由于双向转诊制度还不完善，使得慢性病患者的管理效果不佳，患者依从性也偏低。

2.8 慢性病管理信息化程度低。

慢性病管理信息化技术落后，缺乏系统的信息管理平台，不能有效地对慢性病进行精细化、系统化和连续性管理，从而妨碍了对慢性病进行科学预测和监测。

3 不断创新社区慢性病管理工作

社区卫生服务在慢性病防治中，具备大医院不可能有的优势和作用。充分发挥社区卫生服务对慢性病防治的作用，就必须不断创新社区慢性病管理工作。

3.1 加强社区医生的在职培训。

社区慢性病管理的最大困难是人力资源的匮乏，特别是全科医师严重缺乏。由于我国全科医师培养起步较晚，不可能很快充实社区医师队伍，就必须充分挖掘现有医师队伍潜力。对现有社区医师进行在职培训，使其掌握全科医师的知识和技能，能够极大缓解这个矛盾。

3.2 强化慢性病管理技能培训。

作为慢性病管理的社区卫生服务人员，不仅需要了解涉及社区常见疾病的各临床学科，以及包括心理学、行为科学、流行病学、预防医学、社会学等学科，同时必须掌握《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》等慢性病管理技术性规范。为此，必须对社区卫生服务人员开展慢性病管理技能的强化培训，提高对慢性病管理的针对性和有效管理水平，满足社区群众需求。

3.3 门诊诊断与社区调查有机结合。

对慢性病患者的掌握不能仅仅根据门诊医师诊断，社区卫生服务人员还必须走进社区，全面调查和掌握社区慢性病的基本情况，从而建立起覆盖整个社区人群的慢性病患者完整档案资料。

3.4 将慢性病防与治密切结合。

慢性病管理的工作重心是防治结合，必须把对慢性病现患病人治疗和管理与全人群的慢性病预防工作密切结合。采取COPC模式［5］即“社区卫生定向服务”，做好社区慢性病的三级预防工作，以健康教育为先导，以降低危险因素为目标，开展一级预防;以“早发现、早诊断、早治疗”为服务内涵，开展二级预防;以双向转诊为保证，开展三级预防。把家庭健康档案建立与慢性病管理有机结合在一起，对社区全部人群进行健康教育和健康促进，提高健康教育参率和健康知识知晓率。

3.5 实施慢性病的全程动态管理。

对慢性病进行全程动态管理，就是对慢性病的持续性管理。它能及时反映和分析慢性病患者疾病的动态变化，有利于对慢性病患者疾病控制、降低或延缓并发症的发生、提高生存质量，有助于分析评价慢性病管理效果。

3.5.1 采取医患结对子的办法，使医生对患者病情进行全面了解，并增强患者对医生的信任，从而提高患者的依从性，使医患之间的沟通更方便、快捷、有效。

3.5.2 把社区医生日常监测和专科医生每月定期到社区医疗点进行医疗指导相结合，对慢性病患者的病情变化、治疗效果等全面的、动态的了解，形成对慢性病系统的循环管理，做到慢性病的管理“日常在社区，定期有专家”。

3.6 完善上下级医院转诊制度。

社区卫生服务机构应主动协调与上级医院的双向转诊关系，明确转诊条件、转诊程序，使之具有可操作性，加强双向转诊信息沟通，使慢性病患者得到积极、充分和有效的治疗。

3.7 加强慢性病管理的信息化。

实现慢性病管理信息化是社区卫生服务改革的必由之路，也是提高慢性病管理水平的必然要求。因此，必须加强社区卫生服务信息化建设。社区卫生服务要建立慢性病管理信息系统，通过建立居民电子健康档案和开发居民健康卡软件，实现慢性病患者健康信息采集，服务全流程的信息化，保证慢性病管理工作的系统化、精细化和连续性，使慢性病患者社区享受方便有效服务。同时，对慢性病危险因素实施有效干预、科学监测和预测，提高整体人群的健康水平。

3.8 对慢性病患者进行多样化管理

3.8.1 临床治疗与心理治疗结合。对慢性病治疗最有效、最节省的途径无疑是临床治疗。但药物和手术治疗不是唯一的，还必须结合心理治疗。在治疗的全过程中，医务人员通过运用心理学的理论、方法和途径给患者以积极的心理影响，从而达到治疗的最佳效果和目的。

3.8.2 以医护人员为主导的管理与慢性病自我管理［6］相结合。对慢性病管理必须调动慢性病患者的积极性，要把以医护人员为主导的管理与慢性病自我管理相结合。医疗专业人员通过积极指导慢性病患者进行慢性病自我管理，让患者承担一定的预防和治疗任务，提高自我管理技能，进行自我保健，从而提高防治质量。

［1］卫生部公布第四次国家卫生服务调查主要结果［EB/OL］.2009 － 02 － 27.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200902/39201.htm.

［2］梁万年.卫生事业管理学［M］.北京:人民卫生出版社，2003.313

［3］刘前桂，赵双燕，黄永军，等.澳大利亚的老年社区卫生服务［J］.中华老年医学杂志，2008，27(1):74 －75

［4］李星明，黄建始.健康管理和社区卫生整合对慢性病防治的意义与服务模式探讨［J］.疾病控制杂志，2008，12(1):53 －56

［5］Tollman SM.The Pholela Health Centre－the original of communityoriented primary health care(COPC).An appreciation of the Workof Sidney and Emily Kark［J］.S Afr Med J，1994，(84):653－658

［6］Lorig KR，Mazonson PD，Holman HR.Evidence suggesting that healtheducation for self－management in patient with chronic arthritis has sus－tained health benefits which reducing health care costs［J］.Arthritis andRheumatism，1993，(36):439 －446