以法制保障新型农村合作医疗事业的发展

孔凡彬

(武汉交通职业学院，湖北 武汉 430065)

中国农村的合作医疗，经历了一个创建——繁荣——解体——再创的阶段。建国后，在党和政府的推动下，广大农民在合作化运动基础上，依靠集体经济，按照互济互助原则建立起一种集资医疗制度，称为传统农村合作医疗。这种合作医疗以行政村为集资主体，就其实质来说是一项低水平、广覆盖的农村集体福利事业。这种制度在20世纪60、70年代达到鼎盛时期，“1976年农业生产大队办合作医疗的比重达到90%。”①周寿棋:《探寻农民健康保障制度的发展轨迹》，载《国际医药卫生导报》2002年第6期。这种互助共济的医疗制度在当时为保障农民获得基本卫生服务，缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。但是，这种合作医疗是建立在集体经济基础之上的，自七十年代末八十年代初始，农村实行家庭联产承包责任制改革之后，集体经济不断解体，这样传统合作医疗制度就失去了其赖以存在的经济基础和组织基础。“据1989年统计，农村实行合作医疗的行政村仅占全国的4.8%。”②顾涛，单杰:《农村医疗保险制度相关问题分析及政策建议》，载《中国卫生经济》1998年第4期。不言而喻，传统农村合作医疗到此已经衰落和解体。

自九十年代始，国家试图恢复和重建农村合作医疗制度，政府为此颁布了一系列政策文件来推动。但由于九十年代农村“三农”问题突出，减轻农民负担成为社会呼声，加之农民参保意识不强，因此合作医疗集资困难，就全国而言，农村合作医疗的覆盖率仅仅维持在10%左右。可以说，九十年代对农村合作医疗的重建终归失败了。

进入新世纪后，党和政府下决心重建农村合作医疗制度。2003年1月10日，卫生部、财政部、农业部三部门联合下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，意见要求:“从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2－3个县(市)先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。”根据中央安排，新型农村合作医疗制度经历了试点和全面推广两个阶段。由于中央和地方政府财政的大力支持，加之农民收入的逐步提高，新型农村合作医疗取得可喜进展，到2009年底，全国有2716个县(区、市)开展了新型农村合作医疗，参合人口数达8.33亿人，参合率为94.0%，2009年度筹资总额达944.4亿元，人均筹资113.4元。全国新农合基金支出922.9亿元，补偿支出受益7.6亿人次。①《2009年我国卫生事业发展统计公报》，卫生部统计信息中心，http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/html-files/mohwsbwstjxxzx/s8208/201004/46556.htm，2010－04－09。至此，我国新型农村合作医疗体系基本建立。

新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加、个人、集体和政府多方筹资、以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，简称“新农合”。这种新农合与传统农合相比，有其新特点:(1)在资金筹集上以政府财政支持为主，新农合的资金大部分来源于中央和地方财政，农户缴纳的只占小部分，这不同于传统农合的集体经济扶持;(2)在管理体制上，各级政府承担组织、管理和监督的责任，克服了以往管理松散、粗放的不足;(3)在统筹范围上以大病保障为主，辅之以医疗救助制度，这又不同于传统农合的低福利全覆盖的特征;(4)在统筹层次上以县市为单位，以增强新农合的抗风险和监管能力。

新农合建设在全国如火如荼地展开，但占全国总人口近60%的农村居民仅享用了20%左右的医疗卫生资源 。②《解决农民就业和社会保障实招多》，中国劳动保障报，2006－03－01。2000年6月，世界卫生组织首次在全球范围对191个成员国进行整体量化评估，中国的医药卫生总体水平被排在第144位，而卫生公平性竟被排在第188位——全世界倒数第4位。③>王虎峰:《论争中的中国医改——问题、观点和趋势》，载《中共中央党校学报》2008年第3期。在广大农村，农民因病致贫和因病返贫现象依然广泛存在，医疗问题仍然是广大农民脱贫的重要障碍之一。新农合本身存在的一系列问题需要正视和解决。

一、新农合存在的问题

(一)立法层次低

近年来，国家对新农合高度重视，出台了一系列政策和部门规章，如2002年中共中央、国务院颁发的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，2003年国务院办公厅转发的卫生部等部门《关于建立新型合作医疗制度的意见》，同年民政部、卫生部、财政部印发的《关于实施农村医疗救助的意见》，2004年国务院办公厅转发的卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》，2006年卫生部等七部委联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》等等，至于各地关于这方面的立法就更是繁荣，几乎各省各县都有这方面的规范性文件。固然，这些政策和措施对于推动新农合建设起到了重要作用，但不可否认的是，这些规范性文件大多是部门规章和地方性法规，且均是以“决定”、“意见”、“通知”、“办法”等形式出现，法效位阶低，难以发挥应当起到的作用。中国迄今为止还没有一部全国人大或常委会制定的新农合的法律，也没有国务院制定的这方面的统一行政法规。立法层次偏低导致的后果是农民医疗保障规范的低权威性和弱稳定性，也导致农民对参加新农合的积极性和信任度不高。

(二)立法体系不完备

从现有的政策和行政法规、地方性法规可以看出，普遍存在两个共性问题:一是在立法上存在不少真空和空白地带。如中央和地方政府财政支持的额度(财政支出比例)、各级合作医疗保险组织的组建方法及其职能、参合农民的权利和义务及利益受损的救济渠道等等，均未见规定;同时新刑法第273条规定了挪用特定款物罪，却并未将社会保障基金列于特定款物的保护范围内，这就存在着一个立法滞后的问题，也无法对挪用合作医疗基金行为产生足够的威慑。二是法律监督与实施机制不完善，缺乏法律责任与法律制裁的具体规定。很多部门规章和地方性法规只抽象规定“情节严重的”、“造成重大影响或严重后果的”则如何如何，而没有对违法情形一一列举(如实践中常见的挪用保险基金、医疗机构虚开发票、诱导农民过度消费、参合农民借证开药甚至骗保等)，导致在司法实践中定性与制裁弹性极大，也导致监督空泛。在监督方面，按现有体制，县新农合管理委员会作为执行机构，受同级的新农合监督委员会监督。但问题是，监督委员会和管理委员会都隶属于同级卫生行政部门，卫生行政部门集筹资、服务、给付、管理、监督于一身，在这样的管理体制下如何能进行独立有效的监督?

(三)筹资困难

按卫生部最新公布数据，2009年全国农村合作医疗人均筹资113.4元，而同期全国人均卫生费用1192元，前者不及后者的十分之一，可见新农合资金严重不足。新农合的资金来源是三个渠道:中央转移支付、地方政府财政支持和农民自愿交纳(前两者出资额同等)。问题是，自从九十年代分税制改革后，地方财力大为削弱，很多县级政府在财政上是捉襟见肘，甚至需要依靠中央转移支付才能维持运转。在这种情况下，不少县级政府对新农合的财政扶持是消极懈怠甚至缺失。而农民对参加新农合的积极性亦并不高涨。当然，农民积极性不高的原因是多方面的，如保障水平不高、宣传不到位、经济困难等，还有一个重要原因就是在任何地方，积极参加者往往是老弱病残，而身体健康者却消极被动，其结果是参合率降低，甚至医疗费入不敷出。

(四)保障水平低

2003年新农合开始实行时，人均筹资30元，补偿比是25%;①《陈竺部长在2009年全国新型农村合作医疗暨农村卫生服务工作会议上的讲话》，铜陵卫生网，http://www.tlws.gov.cn/2009/0918/202.html，2009－09－18。即使筹资水平最高的2009年，补偿比也不过55%，②《2009年全国新农合实际人均筹资113元参合农民7.59亿人次受益》，卫生部新闻办公室，http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201003/46239.htm，2010 －03 －09。离保险的最佳补偿比70%尚有一段距离。而且，卫生部公布的此补偿数字仅仅是住院补偿比，未顾及门诊及慢性病预防。事实上，在我国工业化过程中，农村的环境污染远比城市严重，农村的各种慢性病和癌症高发。因此，农民的慢性病预防和治疗是一笔不小的开支，而这并不在保障范畴内。同时，农村医疗卫生条件差，人才和设备匮乏，医疗事故频发;报销程序繁琐，很多地方要求农民先全额垫付，再到合作医疗管理机构结算;青壮年大多外出打工，而外出打工的参合农民又不能实行异地诊疗结算等，这些使得新农合制度设计的初衷还远未达到。

二、完善新农合医疗机制的建议

(一)国务院制定统一的《新型农村合作医疗管理条例》

从性质上说，农村合作医疗既不属于社会保险，也不属于商业保险，而是一种介于二者之间的互助保险。因为社会保险是以国家强制力保证推行的，而合作医疗体现的是自愿性;商业保险则具有营利性，而合作医疗不以营利为目的，体现的是福利性和公益性。因此现有的社会保险法和商业保险法均不能调整新型农村合作医疗，这就有对其单独进行立法的必要。此前不少学者著文建议由全国人大或常委会制定统一的《新型农村合作医疗法》，以提高立法层次。笔者认为不妥。2010年10月28日第十一届全国人大常委会第十七次会议已通过了《中华人民共和国社会保险法》(自2011年7月1日起施行)。该法第二十四条对新农合只作了原则性规定:“国家建立和完善新型农村合作医疗制度”，其第二款又规定:“新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定”。这就明确了国家最高权力机关不再就新型农村合作医疗单独立法，而将其授权给国务院行政立法。为保证国家法律的协调统一，国务院应制定统一的《新型农村合作医疗管理条例》。

也有学者建议变农村合作医疗为社会保险，即变农民自愿交纳为强制收取，亦即取消农村合作医疗，将其纳入社会保险范畴。这种观点似乎确有其理。但问题是，一来国家目前还不具备对全民实行医疗保障的财力，二来城镇尚且实行城镇居民基本医疗保险(其内涵与新农合类似，针对城镇非就业人口)，更何况农村?三来更重要的是，如前所述，《社会保险法》中已经规定了新型农村合作医疗制度。所以笔者认为，这个问题就没有争论的必要了。

笔者建议《新型农村合作医疗管理条例》按如下内容展开:第一章:立法总则;第二章:管理与监督机构;第三章:各参合主体的权利与义务;第四章:资金筹集与管理;第五章:医疗保险待遇;第六章:法律责任。

(二)依法制订筹资标准和提高保障水平

新农合开始实行时，筹资水平比较低，人均30元(中央财政和地方财政分别按人均10元拨付，农民个人缴纳10元)，以后逐年增长，到2009年达到了人均113元的水平。按卫生部要求，从2010年开始，用1到2年的时间将全国新农合筹资水平提高到每人每年150元。中央财政对中西部地区参合农民按人均60元的标准安排补助，对东部省份按照中西部地区一定比例给予补助，地方财政补助标准和农民个人缴费也相应提高到60元和30元。笔者认为，农村合作医疗的筹资，仅仅像这样以行政手段来推动是不够的，而应该将其纳入法制化轨道。即仿照教育法中关于教育经费保障之规定，将财政性社会保障支出占财政支出的比例法定化，财政支出中每年都应当按法定比例转入农村医疗保障基金，并且要求这种比例随着财政收入和社会保障支出的增长而提高。而且在资金来源方面，应规定以中央财政转移支付为主。中国财政对于民生方面的支出比例偏低，2003～2007年，中国医疗卫生支出占同期财政支出的比重为3.56%，比发达国家普遍低很多，如美国(2000年)为20.5%，德国(1998年)为 18.89%，英国(1999年)为 15.41%，法国(1997年)为21.71%，可见差距之大;而中国行政管理支出占财政支出的比重，从1978年的4.71%骤升至2004年的19.38%，①《瞭望:中国民生财政支出与国外相比差距仍很大》，网易新闻，http://news.163.com/08/0404/17/48MVK9BE0001124J.html，2008 －04 －04。近年就更高了，尚不包括每年的“三公”消费近万亿。中央政府应该加大对民生的投入，政府现在也有这个财力。据报载，2010年国家财政收入达8.1万亿，中央财政对参加新农合农民按人均60元扶持是远远不够的。

除此而外，还应该多途径拓宽筹资渠道，比如鼓励社会捐赠;立法设置社会保障税、遗产税、赠与税等新的税种，将其收入的一定比例转入新农合基金;并可考虑通过发行社会保障彩票方式筹集。对于农村的五保户、特困户，辅以合作医疗救助制度。医疗救助形式可以是对救助对象患大病给予一定的医疗费用补助，也可以是资助其参加当地合作医疗。

筹资标准提高了，保障水平也应相应提高。提高保障水平包括三个方面的含义:一是在保障对象上力争100%全覆盖;二是改善定点医疗机构的医疗条件，提高服务质量;三是在保障程度上提高补偿比。前已述及，最佳补偿比是70%，太低则达不到保障目的，太高则会诱导过度消费，“大病小病都来，有病无病都来”，从而导致合作医疗资金入不敷出。补偿比与参合率是互为因果的，保障程度提高了，农民的认可度提高，参合率也就随之增加;反之，农民的参合率增加，合作医疗资金就壮大，也就能进一步提高补偿比。达到理想的补偿比是个循序渐进的过程，在目前阶段，各地合作医疗管理机构应该按照“以收定支，略有结余”的原则来自主确定报销比例，合作医疗资金年终结余以不超过15%为宜。

(三)完善监督与实施机制

首先是监督的对象与内容。新农合有三类主体:合作医疗管理机构、定点医疗机构及参合农民。这就需要对每类主体的违法情形和法律责任予以列举细化。

对合作医疗管理机构及其工作人员的监督，是看其是否有下列情形:工作失职或违反财经纪律造成新农合医疗基金损失的;贪污、挪用、截留新农合医疗基金或索贿受贿、拘私舞弊的;擅自批准不属新农合医疗补偿项目的;擅自更改参加新农合医疗人员待遇的;等等。对定点医疗机构及其人员的监督，要看其是否有下列情形:采取伪造病历、处方、收费票据以及虚增费用等手段套取或骗取新农合医疗基金的;将未参加新农合医疗农民的医疗费列为新农合医疗基金支付的;将报销范围外的药品、诊疗项目、生活用品等串换为报销范围内的;不按诊疗规范诊治，过度用药、过度检查、私设项目收费，增加新农合医疗基金支出或病人经济负担的;不按入院标准收住患者，或无正当理由拒绝接诊患者的;等等。而对参合农民的监督内容是:将本人的新农合医疗证转借给他人使用的;伪造、私自涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的;串通医护人员弄虚作假，骗取补偿款的;等等。对上述各主体的各种违法行为，依法设定相应的行政责任和刑事、民事责任。

其次是监督方式。除外部的人大监督和审计监督之外，合作医疗管理机构应建立规范的新农合基金财务制度、会计制度和国库集中支付制度，保障基金安全运行。对基金的使用和补偿，应坚持县、乡、村三级定期公示制度，主动接受社会监督。在专项监督机构的设置方面，建议将新农合监督委员会转入同级政府办公室，使之脱离卫生行政部门，这样才能独立有效地行使其监督职能。

除此而外，还要完成相关的法律配套工作。如前所述，建议最高人民法院颁布司法解释，将社会保障基金列于“挪用特定款物罪”中特定款物的保护范围内，以增强法律威慑力。