基层医院开展吻合器环形痔切除术的体会

钱马宏

(枞阳县人民医院 外一科，安徽 枞阳 246701)

Ⅲ、Ⅳ度内痔或以内痔为主的混合痔既往多采用外剥内扎术治疗，其缺点是术后肛门部疼痛时间长、创面愈合慢，肛门失禁及肛管狭窄等并发症发生率高［1］。吻合器环形痔切除术(PPH)由于具有疗效确切，术后疼痛轻，复发率低，并发症少等优点在临床上被迅速采用。2000年7月始在国内相继开展［2］。我科也于2009年5月开展了此项手术，到2010年12月共进行了25例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 25例中男性15例，女性10例，年龄35～64岁，内痔病史2～22年，主要表现为间断性大便带血和大便时内痔从肛门脱出。其中1例曾接受局部硬化剂注射，1例接受传统的外剥内扎术，但术后症状复发，1例为直肠黏膜脱垂，脱垂长度约3 cm。

1.2 手术方法 采用特制的痔吻合器，包括吻合器本身及其附属器械，肛管扩张器、肛镜缝扎器和带线器等。

术前肠道准备同一般肛门手术，硬膜外麻醉或腰麻，腰麻效果更好，肛门更松弛。本组21例采用硬膜外麻醉，4例采用腰麻，取膀胱截石位、臀下垫一软枕，头低臀高位更有利于直肠内的手术操作，会阴部常规消毒(女性病人同时作阴道消毒)，扩肛能容纳四指1～2 min，将肛管扩张器涂消毒后的液体石蜡油，放入肛门内，在会阴部1、5、7、11点处各缝合一针，将扩张器固定，取出内芯，通过扩张器将肛镜缝扎器置入，肛镜缝扎器能遮盖直肠壁上270°范围内的脱垂黏膜，从肛镜腔内可见到90°的脱垂黏膜，有利于缝针。选用大小适当的中号圆针穿线，在距齿状线上4 cm左右进行，通过旋转肛镜缝扎器，将直肠黏膜缝扎一圈，进针深度在黏膜下层，注意女性病人在做直肠黏膜下缝合时，左手食指伸入阴道内，防止将阴道黏膜缝入。将张开到最大限度的33 mm吻合器头端伸入到环扎处上端，环扎缝线打结，用配套的持线器经痔吻合器侧孔将缝线拉出，向外用力牵引结扎线，使被缝合结扎的黏膜及黏膜下层组织进入吻合器套管内，顺时针方向旋转收紧吻合器，打开吻合器保险装置后击发，关闭吻合器状态20 s左右(可加强止血作用)，将吻合器完全旋开，逆时针方向旋转半圈，轻轻拔出。通过肛镜检查结扎环有无出血，活动性出血用可吸收缝线缝扎止血。

2 结果

手术时间平均约30 min，少数病人手术时间较长的原因是吻合口出血，缝扎止血花费一定时间，术后住院时间3～5 d。

所有病人吻合均一次成功，吻合器切除的肠壁组织为环形，23例采用单一荷包缝合，切除组织上下径约1.5 cm，切除标本的宽度呈不均匀形，缝线打结部位上下径明显宽于打结对侧部位。2例采用双荷包缝合，切除标本的宽度较单一荷包缝合宽，约2.0 cm。

切除标本病理检查:术后大体及病理学检查显示切除组织主要为黏膜及黏膜下层肠壁及凝血块，未见有肌层组织。

术后并发症:①少数病人下腹部不适及胀痛，均为一过性，未经特殊处理可自行缓解。②尿潴留，开展此手术前期，不插导尿管，大多数病人手术当晚小便不能自解，予以导尿，后期所有病人均插尿管保留导尿1～2 d。③肛门部疼痛，大多数病人手术当晚有不同程度疼痛，但能忍受，无需特殊处理，手术次日基本缓解。④肛门部出血，少数病人术后排便有少量出血，但有1例术后出血2 000 ml，再次手术止血，术中检查吻合口无活动性出血，对可疑部位缝扎止血后未再出血。⑤术后排便习惯改变，本组有1例术后每天稀大便5～6次，口服收敛药后大便又多天不解，后经扩肛等对症处理，3周后好转，分析原因可能与吻合口位置较低有关。

随访:25例病人随访1～20个月，所有病人无复发，无肛门狭窄、大便失禁等发生。

3 讨论

痔是人类常见的肛肠疾病，长期以来，人们普遍认为直肠黏膜下和肛管皮下痔静脉丛瘀血、扩张和屈曲形成静脉团。1975年Thomposn首次提出肛垫是肛管的正常解剖结构，由黏膜和黏膜下层的血管、平滑肌和弹力纤维组成［3］。由于肛垫上皮有丰富的神经末稍器，因而对精细控便具有重要意义。痔是病理性肥大的肛垫，肛垫下移是痔形成的重要因素之一［4］。Longo等根据近3万例动态排粪造影的结果，提出痔脱垂的原因不单纯是由于Thompson提出的肛垫下移引起，更重要的是由于肛垫上方直肠壁的松弛、脱垂和下移引起［5］。因此治疗的关键是环形切除肛垫上方多余松弛的直肠壁，将肛垫向上悬吊、复位并固定。根据这一理论设计的PPH手术是通过环形切除齿线上方紧靠肛垫上方的直肠黏膜及黏膜下层组织(脱垂严重的病人包括痔的上半部分)，将肛垫及肛管组织整体向上悬吊，使其不再下移和脱垂，同时切断结扎了直肠下动静的末端分支，使肛垫的供血量明显减少，术后10～15 d，原来充血肥大的肛垫(痔核)即逐渐萎缩［6］。PPH既能恢复肛管黏膜的正常解剖，有效地消除痔的症状，又能保留肛垫形态和功能的完整，本组病例随访情况也证实了这一点。PPH与传统痔切除术相比具有以下优点:①手术时间短;②术后并发症少;③住院时间短，患者很快恢复正常生活。

内痔Ⅲ、Ⅳ度尤其呈环状脱垂者是目前比较公认的PPH的适应证［7］。傅传刚认为，PPH的适应证为Ⅲ、Ⅳ度环状内痔或以内痔为主的环形混合痔［8］。另外，笔者根据PPH技术设计理论，将这一手术运用到直肠黏膜脱垂患者的治疗，本组有1例直肠黏膜脱垂肛门外达3 cm，PPH术后已半年，随访效果良好，但这仅是个例，有待于更多的临床资料来验证。

在做PPH手术中，我们体会到最重要的手术步骤是做好直肠内黏膜下层的内荷包缝合。而做好内荷包缝合应注意以下几点:①麻醉的选择。良好的麻醉应当使肛管充分松弛，这样不仅可以使痔核和松弛直肠黏膜得到完全脱出和显示，使荷包缝合容易进行，而且易于术中对吻合口观察和止血。腰麻肛管松弛效果最好［9］。硬膜外麻醉可以达到无痛，但肛管括约肌松弛较差。本组仅4例采用腰麻，21例采用硬膜外麻醉。②体位的选择。比较常用的体位是折刀位和膀胱截石位，两者各有利弊。本组均采用膀胱截石位，臀下垫一软枕，抬高臀部，取头低臀高位，有利于直肠内手术操作。③充分的照明。大多数情况下普通手术台照明系统均能满足手术要求，但在少数情况下，特别是选择硬膜外麻醉为男性病人手术，肌松较差的情况下，齿状线位置较深，直肠内视野不清，内荷包缝合难以准确进行，这时我们使用五官科用的头灯，将光线直射直肠内，取得良好的视野照明，完成内荷包缝合。④荷包缝合的位置。荷包缝合距离齿状线的高低对肛垫的悬吊作用有直接的关系，位置越高悬吊的作用越弱，但吻合口出血，术后肛门部疼痛不适等并发症发生率越低;反之荷包缝合越靠近齿状线，悬吊的作用越强，但术后并发症发生率越高。有人认为缝合的部位应在齿状线上约3～4 cm处，亦即吻合后吻合口在齿线上2～3 cm［9］。如果荷包缝合的位置过低，肛垫切除过多，病人术后常出现肛门部不适，大便次数增多，甚至部分病人出现感觉障碍引起大便失调。本组有一例病人吻合口在齿状线附近，术后不仅出现肛门部不适，而且稀大便每天5～6次，口服收敛药后又出现大便多天不解，经直肠指检发现大便在吻合口上，病人有便意就是解不出，后经多次扩肛及对症处理，3周后恢复正常。

虽然PPH手术是比较安全的，但也有一定的并发症，如尿潴留、出血、下腹痛、肛门部疼痛和水肿，其中最常见和最严重并发症是术后出血，严重者出血量大，甚至危及生命。司徒光伟［10］报道PPH治疗痔231例，术后2例发生大出血，42例排便有血块，姚礼庆等认为术后近期出血多为手术后未仔细检查吻合口，发生吻合口处活动性出血。作者学习有关文献，结合自己的手术体会，认为防止术后出血应注意以下几点:①术前认真检查，排除凝血功能障碍;②在收紧吻合器时需同时收紧缝线，避免直肠黏膜没有全部被拉进吻合器的钉槽内而导致吻合切除的直肠黏膜不完整;③在取出吻合器时先逆行旋转半圈再轻轻取出，不可强行取出，防止撕裂吻合口;④取出吻合器后，需通过肛镜缝扎器检查吻合口，若有出血，用可吸收缝线缝扎止血。本组有1例术后出血约2 000 ml，再次麻醉下手术止血，检查吻合口无活动性出血，对可疑部位进行缝扎，术后未再出血，病人痊愈出院。

总之，PPH为重度混合痔尤其以内痔为主的重度环状痔提供了一个简单、有效、痛苦小的手术方法，该技术理论前提是正确合理的，技术上是可行的，最重要、最关键的手术步骤是做好直肠内黏膜下层的内荷包缝合，PPH手术也是安全的，但也有一定的并发症，其中最常见最严重的并发症是术后出血，严重者可危及生命。

［1］姚航，傅传刚，金黑鹰，等.吻合器痔切除和常规痔切除术后肛门温度觉的比较［J］.中国实用外科杂志，2003，23(8):492－494.

［2］傅传刚.痔手术治疗的术式演变［J］.中国实用外科杂志，2001，21(11):686 －688.

［3］张东铭.肛肠外科解剖学的现代进展［J］.中国实用外科杂志，2001，21(11):682 －685.

［4］姚礼庆，唐竟，孙益红，等.经吻合器治疗重度痔的临床应用价值［J］.中国实用外科杂志，2001，21(5):288－289.

［5］傅传刚.重视PPH在痔治疗中的合理应用［J］.中国实用外科杂志，2007，27(6):436 －437.

［6］汪建平，詹文华.胃肠外科手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:1014.

［7］李胜龙，尹廷宝，张熙，等.吻合器痔上粘膜钉合术治疗重度混合痔的临床应用价值［J］.中国实用外科杂志，2005，25(3):167－168.

［8］傅传刚，张卫，王汉寿，等.吻合器环形痔切除术［J］.中国实用外科杂志，2001，21(11):653 －655.

［9］姚礼庆，钟芸诗，许剑民，等.吻合器痔上粘膜钉合术并发症的原因及对策［J］.中国实用外科杂志，2006，26(3):222 －224.

［10］司徒光伟.PPH技术治疗痔231例术后观察［J］.大肠肛门病外科杂志，2003，9(4):239 －240.