不同术式治疗门静脉高压症114例

李 磊，张 华

(黄山市人民医院 普外科，安徽 黄山 245000)

肝硬化门脉高压可以导致食道胃底静脉曲张破裂大出血和肝性脑病、顽固性腹水等严重并发症，目前治疗仍以外科手术治疗为主，且治疗方式不断创新，现就114例手术治疗门脉高压症的情况，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例114例，男性68例，女性46例，年龄17～70岁，其中乙肝后肝硬化82例，酒精性肝硬化17例，丙肝后肝硬化9例，混合性肝硬化6例，肝功能分级:child A级23例，B级81例，C级10例。行择期手术81例，急诊手术15例，预防性手术18例。

1.2 临床表现 全组患者都有不同程度门静脉高压的表现，如呕血、便血和腹水、脾肿大、脾功能亢进，有上消化道出血史51例，钡餐造影和纤维胃镜检查提示:中度-重度食道静脉曲张。

1.3 手术方式 术中经胃网膜右静脉插管入门静脉测自由门静脉压 (FPP)，择期断流术17例测FPP，脾肾分流加断流7例均测FPP。脾切除加贲门周围血管离断术78例，脾切除加改良sugiura手术29例，脾肾分流加断流术7例。

2 结果

术中测 FPP:断流术开腹后(40.8±0.8)cm H2O，关腹前(28.6 ±0.5)cm H2O。断流联合分流开腹后(40.2 ±0.6)cm H2O，关腹前(27.8 ±0.4)cm H2O，手术前后下降明显，P＜0.01。近期急诊手术死亡3例，为20%，主要原因是消化道大出血，肝功能衰竭。贲门食道周围血管离断术行择期手术死亡4例，为5.1%;2例为膈下脓肿并胸腔积液，大量腹水，肝功能衰竭而死亡;2例死于术后上消化道大出血，其中1例合并肝性脑病;1例术后7 d出现胃底瘘，给予空肠营养，充分引流而愈。改良sugiura手术死亡2例，为6%，术后出现吻合口瘘，腹水感染，肝肾功能衰竭而死亡，均为60岁以上，肝功能B～C级病人。7例脾肾分流加断流术患者，术后均未出现肝性脑病，有2例合并胸腔积液，行穿刺后愈。

3 讨论

门静脉高压症引起死亡的主要原因是食道静脉曲张破裂出血，也是门脉高压症最重要的并发症，同时合并有严重的脾肿大，脾功能亢进。目前外科手术是最主要的治疗手段。针对肝硬化门脉高压，理想的外科治疗方式，不但要求手术操作简单，而且能降低门脉高压，预防出血，同时还要维持门静脉血流量向肝灌注，防止肝性脑病。

贲门食道血管离断术是一种针对胃脾区，特别是胃左静脉高压的手术，目的性强，止血作用明显，手术创伤小、操作简单，维持一定的门静脉压力，增加门静脉的灌注量，有利于肝细胞的再生和其功能改善，因此断流术是较理想的术式，更适合在基层医院开展［1］，而且成为急诊手术首选术式。但断流术可使门脉高压性胃病加重，或侧支血管再生而致再出血，不能达到充分治疗目的，本组2例均为术后再出血而死亡。手术中体会:行贲门周围血管离断术时不要损伤胰尾，应紧靠脾门结扎脾血管，创面止血彻底，左膈下引流通畅，避免感染而造成左膈下积液形成。切忌大块组织结扎，防止线结滑脱。本组2例因术中止血不彻底而再次手术止血。1例因脾静脉回缩，腹腔内大出血，再次手术止血，术中近端裸露胃大小弯侧前后壁应浆膜化，防止胃壁坏死，导致消化道瘘。本组1例出现胃底瘘，可能为此情况。

改良sugiura手术，即联合断流术，在贲门食道周围血管离断后，于贲门上2 cm处用吻合器完成食道横断吻合，改良sugiua手术止血效果令人满意，再出血率低，简化了手术步骤，还避免开放食道腔造成的感染，但同时也可看到术后胃侧的门静脉压力会更高，可发生或加重门静脉高压性胃黏膜病变，同时也有出现食管瘘或食管狭窄缺点［2］。本组2例均发生吻合口瘘而死亡，我们体会，年龄60岁以上，肝功能child B～C级，腹水大量者，应尽量避免行改良sugiura手术。

选择性贲门周围血管离断术由杨镇提出［3］，方法是保留胃左静脉主干及食道旁静脉，仅离断其进入胃壁和食管壁的穿支静脉，其余步骤同断流术，该手术在传统断流所要对食管胃底区的危险血运彻底阻断的基础上，保证了机体部分门静脉血经胃冠状静脉-食管旁静脉-半奇静脉自发性分流，同时加附大网膜腹膜后固定术，促进门静脉、奇静脉间侧支循环建立。选择性贲门周围血管离断术是生理条件下的合理分流，既能维持必需入肝血流，又适当降低了门静脉的压力［4］。有研究发现，选择性贲门周围血管离断术，术后门静脉血流量(PVF)，FPP，腹水，食道胃底静脉曲张程度改善情况，近期出血，肝性脑病发生率较传统术断流术均显著降低，复发出血和PHG 发生率较传统断流术低［5，6］。

脾肾分流加断流既能阻断食道下段和胃底出血区反常血流的侧枝，又能疏导门静脉系统高血流状态，适当降低门静脉压力和血流量，同时保持良好的门静脉血肝灌注，止血效果好，能有效的预防和减少肝性脑病的发生，消除腹水明显，本组7例术后腹水消退较快。但由于手术扩大了范围，增加了创伤，应严格掌握手术适应证:①年龄小于55岁，无心肺脑肾重要脏器功能不全;②术前肝功能child分级为A或B级，无活动性肝炎，以择期手术为主，本组7例均为child分级A或B级;③有上消化道出血史或食道胃底静脉曲张中度以上;④彩超示门静脉血流向肝血流或双向血流;⑤术中结扎脾动脉后FPP高于出血阈值(22 mmHg)。手术通常先行脾切除中心性脾肾静脉吻合，因为门静脉压力降低可使断流操作容易。如脾切除后不能判断行分流时，可先作断流术，然后根据术中门静脉压力值和脾静脉张力的变化决定是否行分流。术中脾肾静脉吻合口应控制在1.0 cm以内，可以防止肝性脑病的发生。尽量避免急诊大出血或门静脉不明显时采用联合手术。根据报道［7］分流加断流联合手术，远期出血率低于断流术，术后腹水消失率、远期生存率高于断流术。

脾动脉结扎后FPP值对术式选择起重要作用，如果FPP值较开腹前下降非常明显，说明内脏血流增大在FPP升高中起的作用大，如较开腹下降不明显，说明肝脏阻力在FPP升高中作用大。结扎脾动脉后FPP低于出血阈值22 mmHg，可后行断流，否则通常需行分流加断流联合手术［8］，术式选择不能仅根据术者的经验和习惯，应依据门静脉血流的动力学状况选择断流术或断流加分流原则，否则手术可能是错误的。

门脉高压症的手术方式选择应根据病人情况，如肝功能储备情况、年龄、是否合并有大出血，本地的医疗条件技术情况、门静脉血流动力状况，选择个体化原则［9］，以提高门静脉高压症的手术治疗效果。

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