重型颅脑损伤早期气管切开的临床意义

朱 敏，宣 浩，郭 燚

(宣城中心医院 神经外科，安徽 宣城 242000)

重型颅脑损伤，尤其合并颌面部损伤的患者，容易出现呼吸道不通畅，导致低氧血症。而低氧血症是重型颅脑损伤病人早期死亡的重要原因。后期因患者长期昏迷、卧床，肺部严重感染也是威胁其生命的因素。早期气管切开，有利于保持呼吸道通畅，改善缺氧，防止误吸，减少肺部感染的发生率，缩短、控制肺部感染的时间，从而提高此类病人的治愈率和生存率，降低病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 A组47例，男性26例，女性21例，年龄22～70岁，平均(49.8±13.1)岁。入院GCS评分3～5分3例，6～8分44例。B组43例，男性24例，女性19例，年龄23～70岁，平均年龄(46.0±13.2)岁，入院时 GCS评分3～5分2例，6～8分41例。其中车祸伤71例，高处坠落伤14例，头部重物砸伤5例。脑内血肿51例，硬膜外血肿11例，硬膜下血肿28例。合并脾破裂1例，颌面部损伤2例，肋骨骨折4例。既往有慢性支气管炎者2例。

1.2 方法 A组:对需急诊开颅手术患者，先行开颅手术，术后立即行气管切开术;暂无需开颅手术者，如果存在呼吸道不通畅，口、鼻腔出血，频繁呕吐，存在误吸可能的，则先在全麻下行气管插管，再行气管切开术。B组:伤后给予吸氧、吸痰。受伤12 h后由于患者出现呼吸不畅、呼吸道分泌物多、血氧饱和度下降，而行气管切开术。气管切开术后，均严格遵守气管切开术后护理操作规范，加强无菌观念，防止交叉感染，保持病房内适宜的温度及湿度，合理应用抗生素。

2 结果

A组治愈25人，中残11人，重残5人，死亡6人，病死率为12.7%;B组治愈16人，中残10人，重残7人，死亡10人，病死率为23.2%。

3 讨论

颅脑损伤是造成创伤病人高病死率的因素之一［1］，重型颅脑损伤患者往往合并有不同程度的呼吸及循环障碍等并发症，生命体征极不稳定。对此类患者早期实施积极的气道管理，为挽救患者生命及进一步治疗赢得宝贵时间［2］。急性重症颅脑损伤的救治过程中，患者常常出现呼吸节律及呼吸幅度的异常，临床上表现为呼吸浅快、痰多，低氧血症及呼吸性酸碱失衡［3］，其原因主要是:①重型颅脑损伤存在不同程度的原发性及继发性脑干损伤，呼吸中枢受损或水肿造成呼吸节律紊乱，呼吸暂停，严重的鼾氏呼吸，呼吸困难及呼吸窘迫等;②窒息原因:a.合并颅底骨折，脑脊液鼻漏造成误吸;b.合并颌面部损伤，口、鼻腔出血，组织肿胀及受伤组织移位造成口咽部阻塞性窒息;c.昏迷病人，舌根后坠，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，伤后频繁呕吐，呕吐物易误吸入气道，造成低氧血症。误吸及痰液不易咳出可导致严重肺部感染，会更进一步加重低氧血症，而低氧血症是继发二次脑损伤的主要原因之一，在原发伤的基础上继发二次脑损伤，为致死的主要原因［4］。A组患者伤后短时间内即行气管切开术，及时清除呼吸道误吸物及分泌物，保持了气道通畅，改善机体缺氧降低呼吸道的感染率。B组患者在出现呼吸不畅、低氧血症后方行气管切开术，导致病死率远高于A组。所以早期气管切开术，便于早期清除气道内分泌物，能有效解除呼吸道梗阻，减少误吸，减少肺部感染的发生;同时，通过减少呼吸道无效空腔，改善通气，提高动脉血氧饱和度，从而达到减轻脑水肿，降低颅内压，减少病死率，提高治愈率的效果。且早期气道开放可为院内转送及手术前准备等提供安全保障，如果没有通畅的气道及氧供保障，将存在极大的安全隐患。

我们认为重型颅脑损伤早期气管切开术的手术指征是:①病情危重，GCS≤8分，估计将长期昏迷者;②合并颌面部损伤，口、鼻腔大量出血，组织肿胀或移位，影响气道通畅者;③合并有严重胸部外伤者;④既往存在慢性呼吸道疾病的患者;⑤已经有呼吸道误吸者。在气管切开手术过程中，要注意以下几点:①尽量在全麻、气管插管后行气管切开术。重型颅脑损伤患者多数存在躁动不安，影响手术操作，局部麻醉下，行气管切开手术，有可能造成不必要的损伤;全身麻醉下手术有利于保持正确的体位，便于手术的操作［5］。如果在全麻气管插管后，行气管切开手术，则病人体位不会变动，且手术过程有条不紊，解剖清楚，有利于快速气管切开手术。②气管切开术的切口不宜过低，否则易造成误伤胸膜顶，并发气胸及纵膈气肿。③严格从颈白线入路，尽量减少肌肉血管的损伤。④对于甲状腺峡部有增生、肿大者，尽量在其下极游离，向上抬起，以减少甲状腺的损伤。⑤手术区域内遇到的血管，要妥善处理，以防止术后出现大出血，造成窒息。本组中就有1例因切口右侧一颈前静脉未予结扎处理，术后第10天出现切口内大量出血，并误吸入气道，后经积极抢救方化险为夷。术后注意事项:①加强呼吸道管理，及时清除气道内分泌物，充分气道湿化，每日更换气管内套管，防止出现气管套管严重堵塞，气管导管严重堵塞如得不到及时的诊断及处理，将使病情重上加危甚至窒息死亡;②每日给予切口消毒，更换敷料;③加强病房管理，减少出入病房流动人员，流动人员泛指陪护和探视者，这些人员数量增加是污染空气的主要原因［6］，护理人员及患者家属进入病房均应戴口罩，减少感染机会;④护理器械，每人一套;吸痰、护理后，要求洗手消毒，防止交叉感染。

总之，对于重型颅脑损伤进行气管切开术，是颅脑损伤救治过程中非常重要的措施，尤其重型颅脑损伤早期气管切开已成共识［7］，易于保持呼吸道通畅，提高血氧饱和度，改善缺氧，降低颅内压，防止低氧血症对脑组织造成不可逆的损害，同时也便于呼吸道误吸物及分泌物的清除，减少肺部感染的机会，从而最大程度地提高此类病人的救治率，合理的救治和手术顺序是降低重型颅脑损伤病死率的关键［8］。正确掌握手术指征，娴熟的手术技巧及术后的气道护理，对重型颅脑损伤救治具有重要意义。

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［7］王坚，肖柯.91例颅脑外伤气管切开后下呼吸道感染分析［J］.中国医药导刊，2010，12(2):329－330.

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