创伤性膈肌破裂并脾破裂1例

汪临奇，郑京宁

(皖南医学院第二附属医院 胸外科，安徽 芜湖 241000)

1 临床资料

患者，男，61岁，因车祸致头、胸、腹部外伤1 h急诊入院。现诉左胸部疼痛、呼吸急促、恶心、呕吐。无昏迷史。急诊B超示:腹腔积液。体格检查:BP 78/48 mmHg，T 36.5 ℃，P 120/次，R 22/次，神清，痛苦面容，强迫体位，全身湿冷，左额部左颞部不规则裂口伴出血，双侧瞳孔等大、等圆，气管向右偏斜，胸廓左侧压痛，胸廓挤压试验阳性，有骨擦音，左肺呼吸音低，右肺呼吸音存在，心率120次/min，律齐，腹部膨隆，肝脾未扪及，左上腹压痛，移动性浊音阳性，肠鸣音消失，四肢湿冷。复查腹部B超提示:脾破裂、腹腔积液;胸部CT提示:左侧膈肌破裂伴膈疝(图1)。入院诊断为:胸腹联合伤、创伤性膈肌破裂伴膈疝、脾破裂伴失血性休克、左侧多发性肋骨骨折。入院后给予积极术前准备后在全麻下经左侧胸腹联合切口行探查术。术中见:腹腔中有不凝固血液约2 000 ml，脾脏呈粉碎性破裂，膈肌破裂，裂口自膈顶至降主动脉旁，胃大部疝入胸腔，并高度扩张，左肺压缩，胸腔内少量淡红渗液。行脾切除，胃回纳腹腔，膈肌修补术，置胸管一根后关胸。术后送ICU病房予呼吸机辅助呼吸，抗感染、支持对症等处理，3 d后拔气管插管后转入普通病房。1周后胸液减少拔除胸管。术后仍有不规则发热、咳嗽，胸部X片提示肺部感染、包裹性胸腔积液，经加强抗感染和多次胸腔穿刺抽液后，体温、血象逐步恢复正常，1月后病人痊愈出院。

图1 膈肌破裂CT片

2 讨论

创伤性膈肌破裂是开放性胸腹部直接损伤或闭合性胸腹部间接暴力造成的膈肌破裂伤。交通事故往往造成急性闭合性膈肌破裂伤。由于闭合性膈肌破裂伤口较大，多伴有腹腔脏器疝入胸腔，病情大都危重［1］。创伤性膈肌破裂的发生与下列因素有关:①正常胸腹腔压力差为7～20 cm H2O，用力咳嗽加大腹压可达100 cmH2O。当腹部突然受暴力挤压时，此压力差可短时间内骤然增大，声门来不及关闭屏气，胸腔缺乏有效对抗力，形成非常高的胸腹压力阶差，造成膈肌破裂［2］。多见于车祸伤、坠落伤;②右侧膈肌下方有肝脏保护，缓冲胸腹腔的压力变化，左侧膈肌下方空虚，缺乏有效保护，故左侧膈肌易撕裂，而形成左侧膈疝［3］。本例为左膈疝，亦与此规律吻合;③受伤时胸腹腔的压力巨大变化使膈肌纤维过度拉伸变形，形成“剪应力”，膈肌纤维受力不均衡加上腹腔内脏器对膈肌的冲击及胸腹腔压力差骤升，超过膈肌的承受能力而引起膈肌破裂［4］;④外伤致膈肌裂伤后，因胸腹腔压力差，腹腔脏器被抽吸进入胸腔，极易形成膈疝，左侧可同时引起脾脏损失，造成失血性休克。本例即在膈肌破裂中同时存在膈疝和脾破裂等危急病情。

创伤性膈肌破裂要做到早诊断、早治疗，细心观察病情，提高对创伤性膈肌破裂的认识和警惕，同时注重查体和辅助检查。膈肌破裂的诊断主要是依靠胸部X线片和胸腹部CT扫描和MRI检查，尤以胸片和CT更加适用于急诊检查［5］。特别是胸部CT能确定膈疝的位置及疝出组织的性质［6］。胸腹部CT扫描不仅能对膈疝做出正确的诊断，而且对临床手术指导具有重要的临床治疗意义。本例胸部CT提示:左侧胸腔内巨大胃泡影，中下肺不张，纵隔右移。对于胸腹联合伤的病员，应把排除膈疝作为一项常规，同时注意胸腹部症状和体征变化的动态观察，这些对于减少漏诊、误诊有重要意义。

医生应提高对创伤性膈肌破裂的认识，早期诊断和积极手术是救治创伤性膈肌破裂的关键。根据创伤救治原则，应优先处理致命伤［7］。本病例采用胸腹联合切口，首先进腹探查，切除破裂之脾脏，控制活动性出血，使生命体征得以稳定。然后进胸探查，请麻醉师由胃管吸引胃内容，减轻胃泡张力，回纳胃入腹腔，褥式缝合膈肌裂口，褥式缝合可防止膈肌撕裂和减少切口张力。由于膈肌裂口多不规则，并可能有组织缺损，术中应备有涤纶垫片以便急用［8］。持续胃肠减压，加强呼吸道处理对膈肌修补术后病人非常重要。术后剧烈咳嗽和胸腔感染可造成膈肌缝合处撕裂或愈合不良，造成手术失败。本病例术后给予雾化吸入，及时拍背帮助病人咳嗽、咳痰，有效的胃肠减压，减轻了胃胀气对膈肌的影响。对胸腔积液给予积极胸腔穿刺，防止并发胸腔感染影响膈肌愈合。实践证明，有针对性的术后处理，对手术成败至关重要。

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