圈垫式劈核在小切口白内障手术中的应用

戴 睿，汪胜利，冯立群，孙 亭

(芜湖市第一人民医院 眼科，安徽 芜湖 241000)

白内障防治是我国防盲的重点工作，而手术是白内障复明的唯一手段，近年来我国开展“视觉2020行动”，大规模手术治疗白内障盲应本着低价位、高质量、多数量的原则实行［1］。手法小切口白内障囊外摘除术既有与超声乳化相似的小切口和高效率的优点，又无需昂贵的超声乳化设备，被誉为“适合中国国情的白内障手术”。在小切口白内障囊外摘除术中，手法碎核的方法很多，作者于2010年采用圈垫式劈核法小切口白内障囊外摘除术共79眼，获得满意临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共79眼，男36眼，女43眼，年龄47～95岁。其中老年性白内障73眼，陈旧性葡萄膜炎并发白内障2眼，糖尿病性白内障14眼。视力光感至0.1，核按 Emery分类法［2］分类为Ⅲ ～Ⅳ级。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前常规泪道冲洗，检查光定位、色觉、裂隙灯、A/B超、角膜曲率、眼压、血压和血糖。应用SRK-Ⅱ公式计算拟植入人工晶体的屈光度，部分实际植入人工晶体的屈光度视患者所需调节至－1.0D，结膜囊内点用左氧氟沙星滴眼液3 d。

1.2.2 手术操作 复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，0.4%盐酸奥布卡因表面麻醉3次，间隔5 min，常规消毒铺巾，2%利多卡因注射液球周麻醉，置集液袋，开睑器开睑，结膜囊冲洗，做上方以穹窿部为基底的结膜瓣，暴露巩膜组织约4 mm×7 mm，电凝止血。用有齿镊固定眼球，于12点位距角膜缘后界1.5 mm做反眉形巩膜隧道切口，深1/2巩膜厚度，内切口达透明角膜内约1.5 mm，内切口宽约6 mm。9点位穿刺前房形成辅助切口，并注入粘弹剂于前房。12点位主切口穿刺并扩大内切口，连续环形撕囊，水分离及水分层，双手各持T型晶体调位钩将晶体核旋至前房。在晶体核上、下方各注入粘弹剂，圈垫器伸入核后极部将其托住，另一手持切核刀将核均切为二，逐一取出，抽吸残留皮质并后囊抛光。粘弹剂撑开囊袋，植入后房型人工晶体并调至正位，注吸粘弹剂，水闭辅助切口，检查主切口密闭，结膜瓣复位，结膜下注射地塞米松磷酸钠注射液0.4 ml，包盖术眼。

1.2.3 术后处理 术后包眼1 d，加眼罩保护，予抗生素加地塞米松5 mg静脉滴注，后囊破裂者予20%甘露醇静脉滴注。术后第1天，开放滴用妥布霉素地塞米松滴眼液，每天4次，托吡卡胺滴眼液，每晚1次。明显角膜水肿者，予20%甘露醇静脉滴注。

1.2.4 观察项目 术后第1天及两周，予视力、裂隙灯和眼压检查，并观察手术并发症的发生情况。

2 结果

2.1 视力 术后第1天裸眼视力0.1～0.25者24眼，占30.4%;0.3～1.0 者55 眼，占69.6%。术后2周裸眼视力0.1 ～0.25 者 3 眼，占 3.8%;0.3～1.0者76 眼，占96.2%。

2.2 术中并发症 3眼术中后囊破裂，均为注吸皮质时发生，其中2眼后囊破口小，人工晶体仍植入囊袋内，1眼因后囊破口大，清除玻璃体后人工晶体于睫状沟植入，均用“卡米可林”缩瞳。

2.3 术后并发症

2.3.1 术后第1天角膜轻度水肿17眼，占21.5%;中度水肿1眼，占1.3%，上方角膜后弹力层皱褶，予降眼压，结膜囊点用妥布霉素地塞米松滴眼液，1周后均透明。

2.3.2 一过性高眼压4眼，占5.1%。眼压均不超过35 mmHg，24 h后自行缓解，眼压正常。

3 讨论

白内障是眼科常见病、多发病，也是眼科首位致盲眼病［3］。药物治疗不能取得满意的临床疗效，手术仍是确切有效改善视力的治疗方法［4］。目前小切口白内障摘除的方法主要有两种:一种是超声乳化法，它代表了先进的白内障手术方法，但学习曲线长，早期手术并发症多且严重，还需要价格昂贵的超声乳化仪［5］，难以在基层医院及复明行动中广泛开展。在我国基层，白内障多为成熟期甚至过熟期，为硬核白内障，超声乳化需要能量大、时间长，易造成角膜和后囊膜的严重并发症，所以超声乳化并不是它的首选手术方式;另一种是手法小切口，其具有成本低、切口小、愈合快、散光小、并发症少、术后反应小、视力恢复快等优点，术后效果可与超声乳化相当［6］。手法碎核白内障摘除以更小的切口和简单的操作方法将白内障摘除，成为广大基层医生欢迎的手术方法。

目前小切口白内障有多种碎核方式，如Momose劈核法［7］，双刀劈核法［8］，咬切器劈核法［9］，Akura三角形象限咬切旋出法等。在临床实践中，我们感觉圈垫式劈核有以下优点:①与以往碎核垫板不同，圈垫器所占空间更小，且与核后极部重叠，减少了器械在眼内所占的空间，增加了手术操作空间，减少了角膜内皮及后囊损伤的可能。②劈核时进入晶体核后极部嵌入圈垫器，增加了劈核时核的稳定性，减少了核块翻转的可能，增加了手术安全性。③圈垫器具有良好的反光作用，即使在棕色核下仍可辨清其轮廓，避免夹持虹膜造成损伤，也有利于术者劈核时选择力的作用点，防止滑脱造成眼内组织的损伤。

在实践中，我们认为还应注意:①圈垫器应沿晶体核后极部弧度顺势伸入，事先在核体与后囊膜之间注入少量粘弾剂以增加空间，有利于圈垫器的进入。②切核刀应贴晶体核前表面缓慢插入，选择准确而稳定的着力点。③劈核时双手的稳定和对等用力也十分重要。双手用力应均衡，避免圈垫器上抬、倾斜;切核刀应垂直切核，核即将切开时应谨慎用力，防止切核刀滑脱，核翻转而伤及角膜内皮、虹膜组织，甚至后囊膜。④用粘弾剂形成晶体核与周围组织间的间隙，有利于减少对角膜内皮细胞机械性的损伤。⑤手术中一手用镊子固定眼球，另一手进行操作是可行的。当双手操作如转核、切核、娩核时，病人眼球活动是危险的，所以谋求患者在术中的良好配合也十分重要。晶状体后囊膜破裂是小切口白内障手术最常见的并发症之一，国内报道其发生率为 3.8% ～5.5%［10］，本组报道为 3.8%。在 79眼手术中，没有因劈核而造成严重的并发症，一过性高眼压多为粘弾剂或细小皮质阻塞小梁网所致，可自行缓解。3眼后囊破裂均为注吸晶体皮质及后囊膜抛光时发生，操作时应适当提升灌注瓶高度，保持前房稳定［11］。1眼有较明显的角膜水肿是由于晶体核大而硬，外切口偏小，娩核时核块损伤角膜内皮所致，所以正确处理晶体核是减少角膜内皮损伤的关键。对于核体大、前房浅的病例，术前、术中应充分评估。由于手法碎核过程在前房内完成，增加了内皮损伤的可能，故术后角膜内皮水肿较为常见，熟练掌握各类核处理的技巧，巧妙使用粘弹剂可以减少并发症的发生，当然这需要一个刻苦钻研、循序渐进的过程。只要操作得当，手法碎核与其他方法相比，角膜内皮损伤无明显增加［12］。

我们的治疗显示，圈垫式劈核安全、恢复快、效果好、术式简便、易于掌握，且成本低，无需缝线与昂贵的设备，这就是小切口手法碎核白内障手术的优势与特点，适合在基层医院及大规模白内障复明行动中开展。

［1］赵家良.“视觉2020”行动与我国防盲治盲工作［J］.中华眼科杂志，2002，38(10):577 －579.

［2］张振平.晶状体病学［M］.第1版.广州:广东科技出版社，2005:40.

［3］赵堪兴，杨培增.眼科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:314－315.

［4］李绍珍.眼科手术学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，1997:216.

［5］赵家良.我国白内障盲的防治任重道远［J］.中华眼科杂志，2003，39(5):257 －259.

［6］张效房，吕勇，马静，等.介绍一种小切口非超声乳化人工晶体植入手术［J］.眼外伤职业眼病杂志，2000，22(5):501 －502.

［7］AKURA J，MOMOSE A.Sutureless small incision extracapasular Cataract extraction［J］.眼外伤职业眼病杂志，2000，22(5):503－506.

［8］继普，邹玉平.双刀劈核法在非超声乳化小切口硬核白内障手术中的应用［J］.眼科学报，2001，17(2):93 －95.

［9］马胜生，梁纳.劈核刀的研制及在硬核白内障摘出术中的应用［J］.眼外伤职业眼病杂志，2003，25(5):305 －306.

［10］谢立信，王旭.白内障摘除术中晶状体后囊破裂的临床研究［J］.中华眼科杂志2003，29(3):177 －178.

［11］陈晖，李一壮.表面麻醉下小切口圈垫式劈核联合折叠式人工晶体植入术的临床效果［J］.眼科新进展，2010，30(8):745－747.

［12］MATHEU A，CASTILLA M，DUCH F，et al.Manual nucleofrag mentation and endothelial cell loss［J］.J Catatact Refract Surg，1997，23(33):995 －996.