临床麻醉学教学改革思路

2011-08-15张旭彤

卫生职业教育 2011年1期

关键词：麻醉学子痫医学生

张旭彤

（温州医学院附属第二医院，浙江温州 325027）

临床麻醉学教学改革思路

张旭彤

（温州医学院附属第二医院，浙江温州 325027）

临床麻醉学；放射型思维演示教学法；思维拓展

临床麻醉学教学既有普通医学教学的共性又有其特殊性。在麻醉学发展早期，麻醉医师对麻醉的理解只是手术时病人“无痛”，在手术期间也只是单纯地维持病人血压、心率正常。随着现代外科医学发展，手术种类趋于多样化，使麻醉由原来的“无痛”向内科诊疗分析转化，这促使教师转变麻醉学教学模式。

笔者自2005年开始改革传统的麻醉学教学方法，运用放射型思维演示教学法，取得较好效果，现报告如下。

1 传统麻醉学教学的不足

以往教师根据书本章节内容完成麻醉学课堂教学，偶尔在授课过程中分析一些零碎的临床病例。结果导致医学生学习兴趣不高，知识掌握不牢固。在临床麻醉学教学中，带教教师往往是根据麻醉过程进行教学。如根据手术部位、手术大小及估计的手术时间决定麻醉方式；结合检查结果决定预设的麻醉方式是否可行（如欲实施硬膜外麻醉需结合病人出凝血时间是否正常）；讲解实际的麻醉操作方法；手术中怎样维持麻醉。其实，这个过程是麻醉学医师惯有思路，也是麻醉专业医学生在课堂学习中必须掌握的知识。而真正体现麻醉医师水平的是术中管理，由此观之，传统麻醉学教学法有以下不足：（1）课堂教学枯燥、呆板，医学生学习兴趣不高，主动性不强；（2）临床带教方法单一，医学生处理突发事件能力差，只知“心率过慢用阿托品”“血压太低用麻黄碱”；（3）麻醉学是一门包罗万象的学科，与其他学科联系广泛，因此，传统的麻醉学停留在“麻醉”上，为麻醉而麻醉，无法使麻醉学快速发展。为此，我们必须改革麻醉学教学方法，使其满足现代医学发展的需要。

2 放射型思维演示教学法

为从根本上改变传统麻醉学教学方法，既要从单向性教学向双向性教学转变，形成师生互动局面，又要引导医学生突破思维定式，向放射型思维模式转变。医学生的理论逻辑思维和辩证逻辑思维已占主导地位，且精力充沛、思维敏捷，富有创新精神，但缺乏临床经验，易犯本本主义错误。因此，教师不仅要教授书本知识和单纯的病案分析方法，更重要的是对学生进行思维上的引导。这就要求教师在讲解麻醉学知识的同时拓展学生思维，达到教学目的。为此，教师应做到以下几点：（1）针对病人具体病情提出麻醉方案，使医学生产生学习兴趣，从而集中注意力听教师讲解并思考。（2）教师在分析案例时应避免主观性推断。因此，笔者在麻醉学，尤其是临床教学中采用放射型思维演示教学法。所谓放射型思维演示教学法就是以点式教学为中心的辐射性教学。首先，从病人病理、生理变化（即整个病情的关键点）着手，说明病情，由此引出各种麻醉方式（尤其是麻醉用药）对病人各系统产生的影响。这一过程不仅让医学生明白了病人所患内科疾病，又温习了药理学知识，便于医学生通过辩证筛选，确定最好的麻醉方案。其次，让医学生学会处理麻醉后可能出现的意外情况，从而把医学生引向对麻醉并发症等知识的复习。最后，讲解该手术对病人各系统的影响，将医学生思维引向纵深（把麻醉引向治疗学水平），不断刺激学生思维向外辐射。

为更清楚地说明放射型思维演示教学法在麻醉学教学中的优势，笔者对一堂课作了详细记录，现将其报告如下。教师提出，该产妇的临床特点是：（1）重度子痫前期；（2）贫血，血小板减少；（3）可能存在肺部感染。学生马上意识到该病例的重点在于重度子痫，那么重度子痫前期的诊断标准及其病理改变是什么？（教师提出问题，医学生思考，而且直接从病理入手，使医学生对病情有深入了解，而不是单纯地学习麻醉学知识）。教师请学生谈谈对子痫诊断的认识。

学生甲：（1）中枢神经系统表现异常，如视力模糊、头痛、头晕，严重者出现神志不清、昏迷等症状；（2）出现肝包膜下血肿或肝破裂症状，包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等；（3）肝细胞受损，表现为血清转氨酶升高；（4）血压改变（收缩压≥160mmHg），舒张压≥110mmHg）；（5）血小板减少（<100×109/L）；（6）蛋白尿≥5g/24h，或间隔4小时2次尿蛋白（+++）；（7）少尿（24小时尿量<500ml）；（8）肺水肿；（9）血管内溶血，乳酸脱氢酶升高；（10）凝血功能障碍；（11）胎儿生长受限或羊水过少。若符合其中一项即可诊断为子痫。

学生乙：血管痉挛发生于子痫前期，是子痫的病理、生理基础。为此，可以从不同部位直接观察小血管的改变，譬如指甲床、眼底、球结膜，从而推测相应脏器的组织受累。

教师：回答很正确。那么子痫对实施麻醉会产生什么影响？（自问自答，引入正题）我们通过该类病人的病理机制拓展思维，进一步思考其对机体各系统的危害：（1）心血管的改变。在子痫病人中，心血管功能紊乱是常见症状，发生原因是高血压及内皮损伤导致细胞（尤其是肺细胞）外渗增加，继而加重心脏负荷。如果给重度子痫前期病人过量补液会导致左心室充盈压增加，从而增加心输出量。这一变化要求尽量选择无升压效应的麻醉药，同时注意术中补液的科学性（启发学生）。（2）血容量异常。血液浓缩是重度子痫前期和子痫的标记。正常妊娠期所具有的血容量增加现象在这类病人中并不存在，原因是血管收缩、通透性增加。（3）血液改变。并非所有子痫病人都会出现血液异常现象，但妊娠期高血压的病人会出现。某些病人还可能出现血小板减少或凝血因子减少症，红细胞发生损伤，出现异形和溶血。若出现显性血小板减少症(血小板计数小于100 000/ul)，说明疾病严重，需要终止妊娠。若合并有肝酶学指标升高，将提示病情危重（存在HELLP综合征）。

学生丙：如果对血小板减少病人，实施椎管内麻醉，有可能发生硬膜外血肿吗？

教师：回答这个问题之前，先大致了解子痫病人肝肾改变。大多数子痫前期病人肾小球滤过率下降是由于血容量下降所致，血清肌酐升高2倍左右。肝脏方面通常会出现肝功能和肝脏形态异常，肝周边区及肝门周围出血性坏死是导致肝酶学指标升高的原因，所以要尽量选择不使肝肾受损的麻醉药物，那么同学们知道在常用的麻醉药物中，哪些会对肝肾功能造成损害呢（放射型思维教学，做到由此及彼，同时也复习了药理学知识）？

学生丙：通常全麻药基本上都是通过肝肾代谢的，如硫喷妥钠、氯胺酮等，此外肌松药有罗库溴铵、维库溴铵等。

教师：那么对肝肾影响较小的麻醉药有哪些（启发学生思维向纵深发展）？

学生乙：丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲库铵等（此时，可以让学生回忆各药物机理，巩固所学知识。

教师：知道了病理机制后，再看一下当前病人的实际情况，该病人大体重 50kg，BP 158/80mmHg，P 120bpm，RR 26bpm，T 37.6℃；症状有胸闷伴咳嗽，端坐呼吸；实验室检查：Hb 68g/L，PLT 69×109/L，谷草转氨酶112u/L，总蛋白54.2g/L，白蛋白11.0g/L，白球比0.3，D-二聚体6.71ug/ml，急诊乳酸脱氢酶2250IU/L（313～618）；血气分析：pH 7.444，PO259.2，PCO224.5mmHg，BE-6.8，SaO291.2%。请问，我们该采用哪种麻醉方式？

学生甲：这个病人呼吸功能不全，实施全麻会导致严重后果吗？

教师：提出这个问题，说明你已经注意到这个病人病情中的细节了。那么，你想通过哪些检查确定其肺功能不全的程度，从而为选择麻醉方法提供客观依据……(作深入分析，此处略)。通过以上分析，如果椎管内麻醉有禁忌，实施全麻又有极大风险，又该如何选择麻醉方法……（对2种麻醉方法的后果作客观评判，此处略）……病案分析到此结束，留给你们一个思考题：从基本病理出发，结合病人实际情况评判术中可能会出现哪些意外情况？术后心肺功能不全怎么办并说出依据。