超声引导胸腔穿刺在重症监护室中的应用

尹念伊

（天水市中医医院，甘肃天水 741000）

随着现代超声技术的应用，盆腹腔及邻近器官病变的诊断准确率大大提高，胸腔经皮穿刺诊断及治疗的价值亦有许多报道。超声引导下经皮穿刺诊治技术，已被大多数临床医生列为准常规检查治疗手段，因其安全、无痛苦、准确且并发症少[1]易被接受。本文对我院麻醉科行超声引导下经皮穿刺抽吸治疗胸腔积液的病例进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月至2009年12月间收治各型胸腔积液患者36例，男21例，女15例；其中结核性胸膜炎20例，外伤性胸腔积液12例，低蛋白患者4例；年龄18～60岁，均经症状、体征及影像学手段（胸片或CT）诊断，所有患者均有胸部不适，部分患者伴咳嗽、胸痛及发热症状。均拟在超声引导下行经皮穿刺抽吸。

1.2 术前准备

胸穿包，一次性无菌橡胶医用手套，碘伏医用棉球，一次性粘贴敷料，2%利多卡因10 ml。术前常规检查血常规，出凝血时间及空腹血糖，排除重要脏器并发症及药物过敏史，有异常倾向者剔除在观察病例之外，禁用肝素、阿司匹林等抗凝药物，常规签订有创治疗知情同意书，并嘱患者训练屏气。采用LOGIC180型超声显像仪，探头频率3.5 mz。

1.3 操作过程

患者骑坐于靠背椅，双臂环抱椅背。自积液侧胸腔液中线肋缘下始行超声检查，发现液暗区后再向上扫查，并分别于腋前线、腋后线、肩胛外线同一水平前后扫描，以判定积液范围并排除有无包裹性积液。选择积液较深，位置较低处为穿刺点，标记后再行超声探查周围的血流回声，需在穿刺时避开。2%利多卡因3 ml 以穿刺点为中心行局部浸润麻醉，嘱患者屏气将16～18 G 穿刺针沿穿刺点直刺液暗区，超声定位显示穿刺针进入病变区域后严密观察显示屏上针尖位置及穿刺深度，嘱助手妥善固定针尾，连接延长管后行100 ml 注射器抽吸。

2 结果

完善术前检查及术前准备仍不能完全消除术中不良反应。本组36例中有4例出现心悸、面色苍白、出汗症状，即“胸膜反应”立即停止抽液，嘱患者平卧，严密观察血压，未发现休克，未用0.1%肾上腺素皮下注射，均在10～30分钟内恢复正常。未出现穿刺部位血肿、血气胸、肺水肿、循环衰竭等严重并发症。

另外，患者首次穿刺时均常规送穿刺液快检，以进一步明确穿刺液性质，每次抽吸过程中若遇到抽吸困难，严格在超声引导下缓慢移动针头位置，针尖位置控制在液暗区。首次抽液原则上不超过700 ml，以后每次抽吸不超过1000 ml，一周内穿刺抽吸次数不宜超过3次，直至积液明显减少、不易抽出视为治疗效果明显。

3 讨论

结核性胸膜炎是呼吸内科常见入院治疗的疾病，穿刺抽吸对配合抗痨治疗效果明显，可节约住院期间费用，缩短平均住院时间。其患者除必须进行胸腔闭式引流处理外，胸腔穿刺抽吸亦有紧迫性和必要性。超声引导可极大提高穿刺抽吸的准确性及安全性，现就相关问题讨论如下。

3.1 积液的性质及抽液量

虽然本次观察病例在超声引导穿刺抽吸前均已经相关辅助检查确诊，在实施大量抽液前均常规行穿刺液快速病检分析，以明确诊断，防止恶性胸腔积液反复抽吸导致的蛋白丢失过多而加重患者恶病质。合理、有效的治疗方法至关重要，病检结果不失为诊断的有力佐证。胸腔穿刺不仅有助于诊断，且解除心肺及大血管受压，改善呼吸，减少毒性物质的吸收。我们严格遵循内科诊疗常规，每次抽液量不超过1000 ml，抽液速度不宜过快，每周抽液2～3次，直至胸腔积液完全吸收[2]。超声能够观察积液情况，如胸壁厚度、积液类型（多房性、包裹性）以及肺组织不张或实变等情况。超声引导穿刺，可以实时地观察操作全过程[3]，从而避免盲穿并发症增多。超声引导穿刺针进针范围较大，克服了一般穿刺针较短进针范围小的限制，对不同深度的积液能达到全面引流的效果。超声引导穿刺较临床盲穿的患者引流彻底，胸腔积液消失时间明显缩短。36例患者胸腔积液的全部吸收时间平均为17天，最短时间为6天；而盲穿的积液全部吸收时间平均为25天，最短时间为14天。超声引导下穿刺抽液可以缩短病程，减轻患者痛苦，是配合临床治疗多房胸腔积液的一种安全、有效的治疗方法。

3.2 超声引导的优势及并发症防治

超声引导的优势不言而喻，应用前景乐观。但作为一项有创操作，其安全性并非无可争议。我们检索了大量住院患者行超声引导下穿刺的临床文献，分析并发症及产生的原因，这些临床资料都证实：超声引导下胸腔穿刺虽属微创手术，但术中出血、血气胸、胸膜反应、肺水肿及其他不良反应仍为常见并发症，因此，开展此项技术时加强并发症的防治至关重要。本次观察病例虽然只是发生了胸膜反应，但操作的安全性仍需高度警惕，以求胸腔疾病诊治的安全性大为提高。

[1]周永昌，郭万学.超声医学[M].第3版.北京：科学技术文献出版社，1998.

[2]叶任高.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001.

[3]Moulton J S，Benbert R E，Weisiger K H.Treatment of complicated pleural fluid collection with image-guided drainage and intracavitary urokinase[J].Chest，1995（108）:1252～1259.