“优质护理服务示范工程”护理模式研究——构建专科化层级分组整体护理实践模式

周小丹，高玉霞

（1.通辽市职业学院，内蒙古 通辽 028000；2.吉林大学护理学院，吉林 长春 130021）

2010年3月初，卫生部在北京召开全国“优质护理服务示范工程”重点联系医院工作会议，卫生部副部长马晓伟在讲话中指出[1]：“护理作为医疗卫生工作的重要组成部分，必须充分发挥护理服务作用，加强护理管理，改善护理服务。在模式上，结合实际，符合中国国情”。目前我国医院护理管理体制和临床护理工作模式等方面需要进行深刻变革[2]。笔者总结各临床医院实践经验并结合我国实际，提出了专科化层级分组整体护理实践模式。

1 护理模式的概念

护理模式（nursing models）指可以引发护理上包括照顾、管理、经济、理论、评估、研究和教育的行为或活动的理论性模式[3]。在不同历史时期，护理模式为满足病人的不同需要必然形成某种模式或特征。

2 构建专科化层级分组整体护理实践模式

2.1 概念界定

专科化层级分组整体护理实践模式是以专科护士（CNS）为导向，组成以全责护士为组长并下设执行护士、助理护士的护理小组，对分管病人实施系统化整体护理的工作模式。

2.2 护士职责

助理护士：护理专业院校毕业护生，考取护士执业资格证后1～2年内在临床做助理护士，在全责护士和执行护士的指导下，负责本科室病人的生活护理和部分基础护理工作。内容包括：晨晚间护理、一般饮食护理、陪同病人做各项检查、健康宣教等。

执行护士：取得护师资格后，在全责护士指导下协助其完成所在小组病人的基础护理工作。内容包括：病情观察、生命体征测量、给药（口服给药、静脉输液、雾化吸入等）、导尿、灌肠、特殊饮食护理等。

全责护士：由主管护师或在本科室工作5年以上的护师担任。负责一个护理小组，带领组内成员完成分管病人从入院至出院期间的全部护理工作。具体职责包括：实施系统化整体护理及组内护士管理、护理质量控制、组内护士培训工作，参加医生查房，负责组内实习生临床带教工作。

专科护士：是在护理专业化进程中形成和发展起来的高级临床护理工作者[4]；由主管护师或以上职称者通过国家相关领域专科护士认证后担任；在全责护士的基础上着力培养出的技术精英，即“专科护理专家”。在全院范围内设置专科护士职位，负责专科护理门诊诊护、护理会诊、监督管理和护理科研工作，为病人提供专业、规范、优质的护理服务。

2.3 工作方法

医院根据自身特点（专科性或综合性）聘用一定数量的专科护士，针对病人需要实施专业化护理。各科室按国家规定的床护比设立数个护理小组，由全责护士任组长，下设执行护士和助理护士。每个护理小组负责一定数量的病人，并按照护理程序为所负责病人实施身心护理。全责护士相对固定，不同级别护士各负其责，下一级护士对上一级护士负责，相互协作。实行8小时在岗，24小时负责制。全责护士休班时，由组内下级护士按计划执行护理工作。专科护士实行弹性工作制，有需要随时到岗。全责护士不值夜班，执行护士采取三班制排班，助理护士采取四班制（主、副、夜、休），保证日间有2名助理护士在岗。根据国外经验[5]，采用相对较长时间固定的三班制排班，对护士生物钟影响较小，不会造成疲劳过度。

2.4 级别晋升

助理护士和执行护士通过国家卫生专业技术资格考试，取得上一级别（护师、主管护师）资格后，可由助理护士晋升为执行护士；执行护士可晋升为全责护士，并可建立一个层级小组并负责一组病人。

全责护士在取得专科护士认证后，可开展专科护士工作。除随国家专业技术资格考试级别晋升外，应对各级别护士在护理科研和临床带教方面制定相应规定。如论文、论著发表数量，期刊质量，科研课题，临床带教质量评价等。确保各层级护士的全面发展。

2.5 绩效分配

国内护士工作日趋专业化、能级层次化，按职上岗、能岗匹配是提高专科护理质量的保障。只有实现生产绩效的量化管理，才能真正使员工明确目标，继而提高生产绩效[6]。在奖金分配、职称晋升、评奖评优等方面，医院应对临床护理工作人员采取政策倾斜。各级别护士应建立不同的绩效考核标准，多维度、分层次构建绩效评价指标，将定量与定向相结合，干得不好就要被“低聘”或淘汰，干得好就会被“高聘”[7]。护士工作表现应与绩效评价挂钩，以充分调动护理人员的工作、学习积极性。

3 专科化整体护理实践模式的优点

3.1 增强护理人员的责任感和职业自豪感

层级分组整体护理实践模式较好地构建了护患关系，护士树立了“我的病人”观念，强化了责任意识。护理人员分层次聘用后，分工明确，各司其职，各尽其责。专科护士能有效地从专业角度解决病人的特殊护理问题，突出了护理在疾病康复中的作用，增强了护理人员的责任感和职业自豪感。加强有效沟通与交流，能有效改善护患关系[8]，提高护士的满足感和成就感。

3.2 有效提高护理队伍的整体素质

明晰的岗位层级、职责与权益，辅以配套的绩效考核标准，使护理人员的工作目的性与发展方向更加明确。护理工作的技术含量获得认可，护士可通过专业发展获得职务提升。引入“能者上，庸者下”的竞争机制，可充分挖掘护士潜能，使护士认识到，只有不断钻研专业知识并积累实践经验，才能在竞争中立于不败之地。因此，该模式可推动护理人员成长，是提升护理质量的内在动力[9]。

3.3 为病人提供优质的护理服务

护理工作既是医疗服务工作的重要方面，也是保证医疗质量安全的重要基础工程[10]。专科化层级分组整体护理实践模式，缩小了管理半径，利于各层级护士做细做精职责范围内的护理工作，从而加强基础护理，提供舒适服务，密切了护患关系，让病人满意。在遇到疑难护理问题时，可请相关专科护士会诊，以减轻医生负担，让医生满意。病人满意，医患纠纷减少，让社会满意。这是我国护理事业改革和发展的目标。

3.4 有利于护理学科的长足发展

护理学科要想长足发展必须走专业化道路。专科护士培养始于20世纪初的美国，至今已在200 多个专科领域培养了l0万余名CNS。英国、日本、新加坡、荷兰等国家也在20世纪80～90年代引入CNS 制度[11]，有效促进了护理教育和科研的发展及执业护士临床实践能力的提高。2000年后我国在北京、广州、上海等地陆续出现了ICU、手术室、糖尿病、心血管内科及其他相关领域的CNS。CNS 角色的形成和确立是护理专业化和专门化发展的标志[12]。

4 专科化层级分组整体护理实践模式的不足与对策

4.1 护理人力资源短缺

根据2009年医疗质量万里行活动调查显示，医院普通病房床护比平均是1∶0.41，而世界许多国家都基本保持在l∶l 以上。2002年，我国平均医护比只有1∶0.68，而1998年全球平均医护比已达1∶2.698[13]。由此可知，我国的医护比例失调，护理人力资源短缺。随着我国护理模式日趋专业化，护理领域不断扩展，人口老龄化日趋严重，护理人力需求也将逐年增加。因此，我国应着力促进护理专业不同层次教育模式的发展，拓宽就业渠道，让更多有志服务于人类健康事业的青年加入到“白衣天使”行列，满足人民群众的健康需求。

4.2 相关法律法规滞后

立法是发展护理专业的必要保证，可以体现护理工作的专业性和科学性[14]。我国护理立法滞后于医疗立法。与《中华人民共和国执业医师法》的颁布实施相隔10年，2008年1月国务院颁布了《护士条例》并于同年5月12日实施[15]。这部条例对护士合法权益的保障、护士准入制度、护士职责和义务、执业注册、医疗卫生机构的职责等方面作出相应规定，但没有体现专科护士的准入制度和执业范围、权限。近年来，随着我国专科护士的出现，应制定相应法律法规规范专科护士认证，设置各专科护士准入考核制度，规范并细化考试内容，制定考核和评价标准。1978年《编制原则》中床护比1∶0.4 的标准已不能满足临床需要。因此，根据当前我国临床需要做出更改，并以法律法规形式予以规定显得尤为重要。与时俱进才能使护理事业走上良性发展的轨道。

4.3 管理机制有待完善

我国现阶段存在护士缺乏责任感和成就感、人员流失严重等诸多问题，其实质是管理机制问题。构建科学合理的护理管理机制，如护理实践模式的研究、绩效考核评价体系的构建、建立开放式人力资源管理体系、简化护理病历书写模式等，可充分调动护理人员工作积极性，体现护士自身价值，建立一支专业化、结构合理、高素质的护理队伍，为病人提供优质护理服务。

4.4 缺乏后勤保障

护士工作任务繁重，诸如药品、用品的领取，送检、陪检，消毒等都由护士负责。而在美国，诸如终末消毒、医嘱处理、病人功能锻炼都不由护理人员承担[16]，因而护士能够全身心地为病人实施整体护理。有条件的医院应成立后勤服务中心，负责病区物品、药品、检验标本和报告的取送等，尽量减少额外工作量，保证护士不出病区[17]。真正做到“把时间还给护士，把护士还给病人”。

未来的护理事业应随着医学进步和我国老龄化社会的发展，不断扩大服务范围，提升护理服务品质。护理模式应紧跟时代发展步伐，在实践中探索，在探索中前进，使护理工作在医院管理和社会健康体系建设中扮演重要角色。走进社区，走进家庭，将护理延伸至每一个社会成员。

[1]马晓伟.在全国“优质护理服务示范工程”重点联系医院工作会议上的讲话[J].中国护理管理，2010，10（4）：5～7.

[2]马晓伟.夯实基础 履行责任 努力为人民群众提供优质护理服务——卫生部副部长马晓伟在2010年全国护理工作会议上的讲话摘要[J].中国护理管理，2010，10（3）：5～8.

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