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全面评估一种新的减肥手术

2011-08-15查尔斯

糖尿病天地(临床) 2011年11期
关键词:旁路受试者胆固醇

查尔斯

临床数据

肥胖已成为美国的流行病,当前的研究报告显示,至少有5%的美国人口符合减肥手术的标准。

在接受减肥手术之前的美国人中,有三分之一的身体质量指数(BMI)在50 kg/m2以上,在这群人中,有许多患者在接受胃旁路手术后,BMI仍高于35kg/m2。因此,我们是否有必要来讨论一下减肥手术的疗效呢?

这里,我们简单介绍一下由Søvik进行的一项随机试验结果,该结果显示,和ROUX-EN-Y胃旁路手术相比,十二指肠开关手术(Duodenal Switch Surgery)的减重效果更强。

研究简介及展望

据9月6日发表在《内科医学年鉴》(Annals of Internal Medicine)的一篇随机对照试验报告结果显示,和胃旁路减肥手术相比,十二指肠开关手术术后的不良事件,可能抵消了体重方面的益处。

“胃旁路手术和十二指肠开关手术,是目前最为流行的减肥术式,”Torgeir T.Svik博士及其同事写道,“设计有对照组的试验结果显示,十二指肠开关手术的减肥效果优于胃旁路手术。”

该项试验设计有对照组的目的,是为了比较胃绕道手术和十二指肠开关手术的减肥效果、心血管疾病风险因素的改善情况、和生活质量的改善情况。该研究有2个学术医疗中心(分别在挪威和瑞典),共有60名受试者,BMI在50~60kg/m2,受试者被随机分配到胃旁路手术组(n=31)和十二指肠开关手术组(n=29)。研究的主要终点是2年后各组的BMI变化;次要终点包括①人体测量,②血脂、血糖、胰岛素、C-反应蛋白和维生素水平的测量,③生活质量改善情况,④不良事件发生情况。

最终完成研究的受试者比例为97%(最后有58名受试者完成了研究)。十二指肠开关手术组的减肥效果优于胃旁路手术组,胃旁路手术组的BMI平均减少了17.3kg/m2(95%CI,15.7~19.0kg/m2),十二指肠开关手术组的BMI平均减少了24.8 kg/m2(95%CI,23.0~26.5kg/m2),2组的BMI平均相差7.44kg/m2(95%CI,5.24~9.64 kg/m2,P<0.001)。和胃旁路手术组(0.24 mmol/L;95% CI,0.03~0.50mmol/L)相比,十二指肠开关手术组的总胆固醇浓度降低幅度更大(1.07mmol/L;95% CI,0.79~1.35mmol/L)。2组的总胆固醇浓度平均相差0.83mmol/L(95%CI,0.48~1.18 mmol/L,P <0.001)。

和胃旁路手术组相比,十二指肠开关手术组的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)浓度、体重、脂肪重量方面的降低幅度较大(各项P值均≤0.010)。两组在血压、血糖、胰岛素、C-反应蛋白水平方面没有显著差异性。

十二指肠开关手术组的维生素A和25-羟基维生素D水平下降,但胃旁路手术组并没有显示有显著下降。术后2年,胃旁路手术组有10名受试者(32%)发生了不良事件,十二指肠开关手术组有18名(62%)发生了不良事件(P=0.021)。营养不良仅见于十二指肠开关手术组。

这项研究的局限性包括,受试者以女性为主,而且比较年轻,研究规模也较小;只进行了2年的后续随访。此外,和十二指肠开关手术相比,医疗中心的胃旁路手术相关的临床经验更多。

“十二指肠开关手术组的减肥效果更好,体重降低的幅度更大,总胆固醇和LDL-C浓度降低更多,但是有更多的不良事件,”研究人员写道,“2组在其他心血管风险因素和生活质量改善方面是相似的。”

Edward H. Livingston博士(德克萨斯大学达拉斯西南医学中心)在随后的社论中指出,减肥手术后患者终身并发症发生率非常高,对整体的预期寿命影响也很小。

“为了控制一个棘手的医疗问题,例如降低体重,减肥手术有望立即解决这个问题;例如,减肥手术可用于糖尿病和睡眠呼吸暂停综合征,”Livingston博士写道,“在这种情况下,降低体重本身不是治疗目标,控制合并症才是目标。因此,十二指肠开关手术可能是不合适的,因为,虽然它在降低体重方面优于胃旁路手术,但是这个益处最终完全被术后潜在的并发症所抵消。

研究重点

● 该研究属于随机的非盲设计。受试者来自瑞典和挪威,BMI在50~60 kg/m2之间。所有受试者的年龄在20~50岁,无重大的腹部手术史,排除有心血管疾病或依从性差的患者。

● 所有受试者在手术前都进行了为期3周的低热量饮食计划,手术后都给予了维生素补充剂。

● 受试者被随机分配到胃旁路手术组和十二指肠开关手术组。

● 研究的主要终点是BMI的变化,时间段是基线到术后2年。次要终点包括人体测量、代谢变化的测量、生活质量的改善情况、并发症事件的发生率。

● 共纳入了60名受试者,随机分组,胃旁路手术组有31名;十二指肠开关组有29名。平均年龄为35岁,70%为女性。平均BMI为55kg/m2。虽然纳入的受试者比较肥胖,但基线的平均血脂和血压水平都不是很高。

● 2年后,胃旁路手术组的BMI平均下降17.3 kg/m2,十二指肠开关组的BMI平均下降24.8 kg/m2,2组的平均BMI相差7.44kg/m2(95%CI,5.24~9.64kg/m2)。体重下降比例的平均值,胃旁路手术组为31.2%,十二指肠开关组为44.8%。术后2年BMI≥40 kg/m2的受试者,在十二指肠开关组为0,在胃旁路手术组为26%。

● 术后2年,十二指肠开关组在减少平均腰围方面优于胃旁路手术组。然而,脂肪含量的降低在2组是相似的。

● 十二指肠开关组在降低总胆固醇和LDL-C水平方面优于胃旁路手术组;2组的平均总胆固醇值相差32.0 mg/dL(95%CI,18.5~45.6 mg/dL),平均LDL-C值相差20.5mg/dL(95%CI,11.2~29.3 mg/dL,P <0.001)。

● 术后2年,在平均血压、空腹血糖、胰岛素水平和C-反应蛋白水平,十二指肠开关组和胃旁路手术组相似。

● 术后2年,和胃旁路手术组相比,十二指肠开关组有较低的维生素A和25-羟基维生素D水平。

● 十二指肠开关组有62%的受试者出现了不良事件,胃旁路手术组有32%的受试者出现了不良事件。

● 在十二指肠开关组,有3名受试者发生了营养不良,2名受试者发生了夜盲症并需要治疗,1名受试者发生了严重的铁缺乏症并需要输液治疗。

临床意义

● 在美国,病态肥胖的发生率已超过轻度肥胖和中度肥胖,至少有5%的人口符合减肥手术标准。在接受减肥手术的人群中,术前有三分之一患者的BMI在50 kg/m2以上。

● 目前的随机试验结果表明,十二指肠开关手术组在减肥和降脂方面优于胃旁路手术组,在其他心血管风险因素降低方面,2组相似。但是,十二指肠开关手术组的不良事件发生率高于胃旁路手术组。

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