糖尿病足感染的抗生素治疗

玛丽亚

简介

就感染导致下肢截肢风险而言，糖尿病患者比非糖尿病者高出30倍。糖尿病足患者发生感染后，约有10%因延误得不到恰当治疗或因处理不当导致下肢截肢。下肢截肢的后果往往使患者的健康每况愈下，对生活质量的影响也极大。良好结局的获得，首先是能够在感染后获得快速诊断，其次是使用适当的抗生素治疗，并进行良好的伤口护理，必要时选择手术治疗。

在足部自我护理相关的患者教育方面，社区药剂师起到不可或缺的作用。社区药剂师需要让患者意识到，溃疡可导致皮肤感染，如，蜂窝组织炎（以葡萄球菌或链球菌为主引起的皮下组织、筋膜下、肌间隙或深部结缔组织弥漫性化脓性炎症）。割伤、磨损、外伤或穿刺伤都可导致蜂窝组织炎，糖尿病足感染也可能导致蜂窝组织炎。足部存在伤口，并不一定意味着感染；但是，如果存在足部感染，必须治疗。，糖尿病足感染的临床诊断需要考虑三个方面：①溃疡局部脓性分泌物的存在；②溃疡周围组织出现典型的炎症症状，包括红肿、热、压痛或疼痛、硬结；③全身性中毒症状如发热、寒战、白细胞增多等。临床医生在发现伤口胀痛和/或恶臭时也应警惕。

风险因素

在糖尿病患者中，糖尿病足发生感染的几率达到12%～25%，原因可能牵扯到感觉神经病变、内脏运动神经病变和植物神经病变；发生这些病变时，患者无法感知受到的损伤或过高的压力，最终导致足部溃疡的发生，继发感染。此外，周围动脉疾病（PAD）会使患者的下肢动脉阻塞，影响血流，降低抗感染的能力。其他风险因素包括高血糖和退行性骨关节病（如，夏科氏关节病）。患者应定期检查双足，并知晓溃疡有潜在的感染风险。脚趾表面和足底是发生溃疡最常见的部位。这些部位的溃疡往往是浅表的，不会延伸至皮下筋膜。但是，如果不进行适当的治疗，这些溃疡最终会延伸至深部组织。

糖尿病足感染程度的评估

对于糖尿病足溃疡来说，并不是所有的创面都存在着感染，但是如果确定存在感染，就必须对感染的严重程度进行评估。据国际糖尿病足病工作组（IWGDF）制定的糖尿病足溃疡分类系统的PEDIS分类，给出了评估糖尿病足溃疡的5个基本特征：P表示perfusion（灌注），E表示extent/size（程度/大小），D表示depth/tissue loss（牵扯到的深度/组织），I表示infection（感染），S表示sensation（感觉）（见表1）。

PEDIS感染分类是根据感染的严重程度及伴随症状，分成了四个等级，分别称为1、2、3、4级感染。①1级感染是指，临床上无感染症状；②2级感染轻度感染是指，至少出现2个炎症反应（如，红肿、热、痛、硬结、脓性分泌物），感染局限于皮肤及表浅的皮下组织，溃疡周围蜂窝组织炎的范围≤2cm，没有全身感染症状；③3级感染（中度感染）有至少一种以下表现：蜂窝组织炎范围≥2cm、伴淋巴管炎，感染累及浅筋膜、肌肉、肌腱、骨或关节，可有深部组织脓肿、关节炎、坏疽等；④4级感染（重度感染）是指，除3级感染的症状外，患者还有全身感染症状及代谢异常，如发烧、寒战、心动过速、低血压、昏迷、呕吐、白细胞升高、酸中毒、严重高血糖、或氮质血症等。

表1 糖尿病足溃疡严重程度分级

评估糖尿病足感染的严重程度对于抗生素的选择很重要，它决定了给药途径，是否需要住院治疗，以及是否需要外科手术介入。

糖尿病足感染的微生物学

感染创面的细菌培养可以明确感染的病原学，但是培养标本的采集必需恰当，清创后溃疡底部组织的刮除物、抽吸脓性分泌物、外科手术获得的组织碎片等，都是可靠的培养标本。而在未清创溃疡表面获得的溃疡表面擦拭（拭子）的标本培养结果，是不可靠的。可靠的培养结果，可以指导临床医师对抗生素的初始选择。抗生素治疗的目标，是治愈感染而不是伤口愈合。即使伤口尚未愈合，当感染的症状和体征已消失时，应停止使用抗生素。

糖尿病足感染最常见的致病菌是需氧革兰氏阳性球菌，主要有金黄色葡萄球菌，其次是B溶血性链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。它们也是严重感染患者的重要致病菌。慢性足溃疡患者和最近接受过抗生素治疗的患者，主要的致病菌是革兰氏阴性杆菌、厌氧菌和革兰氏阳性球菌。MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）常在患者接受过住院治疗或者接受社区医院的治疗过程中出现，这种致命的病原体不利于伤口愈合，并增加下肢截肢风险。

糖尿病足感染的抗生素应用

初期治疗包括：清创、伤口护理、采用清创术清除局部溃疡病灶及坏死组织和控制感染。在溃疡标准治疗方式中（如减压、换药等），减压很重要，因为它是伤口愈合的关键。

局部创面敷料有助于创面保持一个湿性环境，促进愈合。大多数临床医师会使用创面敷料来管理足部溃疡，常用的局部创面敷料：纱布、非粘性敷料、自主性敷料、含尿素的敷料、水胶体敷料、藻酸钙敷料、胶原和含银敷料等。理想的敷料应具有以下重要的特性：①高度舒适性，②低体表水汽通透率(每小时每平方米敷料通透的水汽＜35g )，③促进坏死组织自溶，利于清创，④刺激血管生成，⑤防水渗透，⑥具有细菌屏障，⑦抑制细菌含量，⑧便于术者操作，⑨操作时无痛，⑩适应行走的压力。

应根据溃疡的范围及深浅、是否有组织缺损和骨质暴露、肉芽生长和表皮愈合情况、创面渗出量和是否有潜在窦道、感染程度和痂皮范围等，选择敷料；目前，临床医师只是根据自己的经验来选择。

临床医师普遍认为，大多数轻度感染（有时也包括中度感染）的患者的起始治疗，可以在门诊进行，使用窄谱抗生素（针对金黄色葡萄球菌和链球菌种）治疗，后续治疗则根据患者起始治疗的临床反应（见表2）。其他需要考虑的因素包括：最近是否使用过抗生素，培养的结果怎样。

治疗轻度感染，首选抗生素口服制剂，疗程为7～14天，但也有例外，这需要根据患者对治疗的临床反应和感染的严重程度而定。中度感染的分层具有挑战性，因为词语“中度”，表示伤口的复杂性和潜在的下肢截肢风险。患者的起始治疗应该是医生根据经验选择的抗生素治疗，制定的治疗方案应根据患者的临床反应而定。

表2 糖尿病足感染的治疗方案

如果感染恶化，使用抗生素口服制剂治疗无效，或出现全身性毒性反应的症状，患者应入院治疗。没有能力自我管理的患者，包括那些不能进行自我伤口护理、使用抗生素无效、代谢异常或需要密切监测的患者，入院治疗也是必要的。

重度感染应使用静脉滴注广谱抗生素（如，亚胺培南/西司他丁）、新氟喹诺酮类抗生素（左氧氟沙星，环丙沙星）、第三代或第四代头孢菌素（头孢他啶，头孢呋辛）和β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（氨苄西林/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦）治疗（见表2）。怀疑有MRSA感染的患者，应给予一个疗程的抗生素治疗，可选择万古霉素或利奈唑胺（见表2）。这些患者在3～4周的抗生素口服制剂治疗后，可能随后还需要2～3周的抗生素治疗。在更严重的感染患者，可能需要制定一个疗程较长的抗生素治疗方案。

某个具体的抗生素具有特效功能，是不存在的，缺乏必要的临床数据，因此需要更多的研究来讨论这个问题。

如果抗生素治疗无效，应咨询血管外科医师。外科干预（如，血管重建术）对于改善治疗效果可能是必要的。此外，更严重的情况（如，骨髓炎）超出本文范围，不再讨论之列，应排除。

患者教育

应建议患者每天检查双足，并进行适度的保湿工作。应避免使用弹性袜子和针织品，因为它们对血液循环不利。指甲应经常修剪；视力不佳的患者在修剪指甲时应请求别人的帮助。选择合适的鞋子是极其重要的。鞋子要舒适，应避免过大或过小，避免造成溃疡。应强调戒烟、体育锻炼和日常的血糖监测。

结论

糖尿病足部溃疡的治疗具有挑战性，在糖尿病足溃疡严重程度分级和治疗方面，存在不同的意见。虽然如此，如果获得及时诊断和有效治疗，预后可能会很好。应教育患者进行定期的足部检查，并要强调选择舒适的鞋子的重要性。糖尿病足溃疡患者如果进行积极的自我护理，生活质量就能够获得改善，并有一个更好的结局。