临床路径在冠心病诊疗中的应用现状

王立春

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

临床路径在冠心病诊疗中的应用现状

王立春

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

临床路径工作模式已被运用于冠状动脉造影、急性心肌梗死、介入治疗、冠状动脉搭桥术、冠心病健康宣教等临床工作，并取得一定成效，通过对现状进行分析与讨论，指出在冠心病诊疗中使用临床路径工作模式有利于提高工作效率与服务质量。

冠心病；临床路径；现状

临床路径工作模式作为一种较为先进的工作管理模式，已被运用于冠状动脉造影、急性心肌梗死、介入治疗、冠状动脉搭桥术、冠心病健康宣教等临床工作，且已取得一定成效。现对我国冠心病诊疗过程中临床路径的应用现状进行综述。

1 概述

1.1 冠心病（coronary artery disease，CAD）冠心病是冠状动脉循环功能性或器质性改变导致的心肌缺血性损伤，是严重威胁人类健康的疾病。CAD的诊断主要通过临床表现、心电图、超声波、核医学、影像学、实验室检查，治疗要分为药物治疗、介入治疗和外科手术治疗[1]。

我国研究显示，CAD发病率及病死率快速上升给社会带来了沉重的经济负担[2,3]。

1.2 临床路径（clinical pathway，CP） 临床路径是由医生、护士与其他专业人员根据某种诊断、疾病或手术而制订的一种整体治疗护理工作模式，按照有序而有时间性的标准化治疗护理流程，使病人从入院到出院都按此模式接受治疗护理，以控制质量和经费，减少康复时间、避免资源浪费[4]。CP以缩短平均住院日、降低住院费用为特征,具有规范诊疗行为、节约卫生资源、提高医疗效益的作用[5]。国外对于临床路径的运用已很成熟[6]，美国大约有60%的医院应用临床路径，欧洲和亚洲的20多个国家的一些医院也已应用[7]。

2 CP在我国冠心病诊疗中的应用及成效

自1996年CP被袁剑云博士介绍至我国，现已被学者用于CAD诊疗的各个阶段。

2.1 冠状动脉造影 （coronary angiography，CAG） 冠状动脉造影是评价冠状动脉疾病的最为重要的方法[1]，因为没有统一的规范诊疗流程，CAG操作过程中常出现许多人为的时间延误。葛建云等[8,9]对行CAG的CAD病人实施CP，均效果满意。

2.2 心肌梗死 （myocardial infarction，MI）心肌梗死需要及时的诊断、准确的判断和正确的抢救治疗。临床医护人员将CP工作模式运用于住院MI病人的治疗，均获得了预期的效果[10，11]，按CP护理可缩短住院天数，降低住院费用，提高病人满意度。

2.3 经皮冠状动脉介入（percutaneou coronary intervention，PCI） 因其创伤小、风险低、见效快，目前已成为治疗CAD的重要手段[12]。陈务贤等[13]对接受介入治疗的CAD病人应用CP进行管理，认为PCI-CP在推行过程中病人感受最明显的好处就是总体费用降低和住院时间缩短，且对自身疾病情况和诊疗过程有更详细透彻的了解，而医护人员的治疗护理行为也更高效和规范。

2.4 冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass graft，CABG） CABG正逐渐成为CAD病人愿意接受的一种常规心脏外科手术。靳丽华等[14]对2002年至2004年76例行CABG术后病人开展CP程序化康复护理，结果病人术后平均住院时间、并发症发生率与对照组比较有显著减少。穆心苇等[15]对CABG术后CP的研究在同类课题中较为突出，取得了良好效果，为该类研究打下了良好基础。

2.5 CAD健康教育路径 健康教育路径是将路径工作模式运用于疾病相关知识宣教的治疗护理方法。夏颖等[16]制订了冠心病健康教育路径,结果表明,健康教育路径对促进病人掌握宣教内容、提高舒适度、减少并发症与不良反应有明显效果。

3 分析与讨论

3.1 CP在CAD诊疗中的作用 CAD诊疗的费用与我国居民的收入相比仍处于较高水平。研究表明，绝大多数CP会使病人的住院费用降低，且住院费用的减少与住院天数缩短有关。并且，CP管理方法不但规范了治疗、护理和康复工作程序，提高了医疗护理质量，改善医、护、患关系，还能使整体护理中“以病人为中心”的理念得到进一步深化和实施。但是，在推行CP的具体过程中临床人员也遇到了制约因素，如医院的资金投入及全面推行路径所需相关配套设施、人员的完善及各科室之间的长期协作问题；医护人员服务理念的彻底转变，科室领导的管理力度和经治医生的配合程度，涉及的相关利益冲突问题；病人对临床路径理解和接受程度。陈务贤等[13]研究发现，实验组的医疗费用下降不明显，分析与社会保障系统运作有关，如由于病人的经济情况而选用的不同价格的造影剂和治疗药物以及一些医疗物品等。可见，要想成功地实施CP模式必须以CP的理论基础为依托,在临床实践过程中不断探索和完善,制订出适合本地区、本医院、本科室实际的临床路径。

3.2 针对疾病诊疗特点建立完整CAD-CP系统CP用于CAD诊疗取得了一定的实效，但各类CP往往只针对一种诊断或治疗方法，甚至只是某种治疗方法的某一个阶段，内容比较独立。从医院管理角度考虑，一套完整的CAD-CP应能包含病人从入院到出院、从诊断到治疗、从操作到宣教的全部项目，这需要医院管理者有全局观念，在充分重视CAD诊疗的基础上，对各科及各部门进行统筹安排、合理分工，建立全套CAD-CP系统。另外，也应认识到，由于CP的针对性较强，并不适合专科救治的所有病人，尤其对一些危急重或伴有其他系统疾病的病例，要制订针对性的CP较为困难。要克服各种外在、内在及人为的影响因素，需要医院各科室甚至各医疗单位之间互相协调与配合及社会支持系统的参与。

3.3 循证与实践相结合，稳固CP的“标准”作用建立在科学的循证医学基础上的CP，来源于实践又应用于实践。我国于2001年制定的“急性心肌梗死诊断和治疗指南”，对MI的诊疗从硬件和软件上都提出了规范化要求。在CAD-CP的内容制定时须以“指南”为基准，对相关证据进行系统分析，寻求最佳方案，并在使用中结合差异分析结果、临床新证据和现实临床工作条件进行改进[15]。目前，CAD的治疗仍然以药物治疗为主。合理选用药物不仅能改善病人的生活质量和预后，而且药物治疗是CAD各种治疗方法的基础。药物治疗方案作为各类CP中的必要项目，医护人员须在临床实践中根据病人的实际情况，合理选择药物，并注意监测药物的不良反应[1]，积累经验，提高CP的准确性。

3.4 规范设计环节，保证CP内容合理、有效在设计、实施CP的过程中，既要严格按照医疗标准、流程要求实施规范化诊疗，也要根据医院的诊疗条件、技术特点及病人实际情况合理制订内容，从而最大限度地体现CP优势。同时规范变异分析管理，CP的变异是指个别病人偏离标准CP程序的过程中出现偏差的现象[17，18]。在准确记录、保证各类信息准确的基础上，对变异要及时分析原因，主动采取对策，接纳各类正性变异，纠正可控负性变异，并积极处理，减少不可控负性变异。

3.5 坚持实时监控,客观评价CP效果 临床路径的制订目前还缺乏相关的标准，只能根据各医院的实际在实践中探索，根据质量管理中“戴明环”循环的原理总结完善[19]。通过CP的应用效果评估与实施监控，一方面，可以及时发现和解决路径实施过程中存在的问题；另一方面，对CP的科学性、可行性和有效性进行验证，为持续改进提供科学的依据。作为一种包容了质量保证、循证医学、药学、护理学以及质量促进的先进管理思想和方法，CP是一种具有可计量性、标准化的临床诊疗、护理规范[20-22]，有利于实现服务质量的最优化以及经济效益的最大化。在评价时应重点考虑能客观反映医护质量、效率、效益指标以及病人满意度等内容。

4 小结

CAD已成为21世纪重要的公共卫生问题，对其的治疗应积极而又谨慎[1]。CP在我国仍处于理论研究与实践试用阶段，在CAD诊疗过程中须在循证基础上制定规范而实用的CP，从而达到冠心病系统管理的目的：（1）病人得到更便利、更有效、更规范的服务；（2）医院加强医疗计划性和各部门之间的合作性；（3）社会卫生资源的最大化利用[1]。在冠心病诊疗中使用临床路径工作模式有利于提高工作效率与服务质量，促进学科发展。

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（责任编辑 刘 红）

Application of Clinical Pathway in Diagnosis and Treatment of Coronary Heart Disease Patients

WANG Li-chun
(Taizhou People’s Hospital,Taizhou Jiangsu 225300,China)

Clinical pathway work mode has been utilized in coronary arteriography,acute myocardial infarction,intervention therapy,coronary arterybypass grafting,health education of coronary heart disease and so on.It has obtained some achievements.It analyzed and discussed the status and pointed out that clinical pathway working mode in diagnosis and treatment of coronary heart disease is beneficial for enhancing working efficiency and service quality.

coronary heart disease;clinical pathway;status

R541.4

A

1671-0142（2011）01-0001-03

王立春（1978-）,女,江苏徐州人,主管护师.