失血性休克患者的护理体会

李宏姣

失血性休克是机体以有效循环血量锐减为共同特征，并导致微循环灌流不足，细胞缺氧，各重要脏器技能代谢絮乱的全身性病理过程，为一危急的临床综合征［1]。在外科手术中，大多因大血管破裂，肝脏、脾脏破裂出血引起，导致组织缺血、缺氧、微循环瘀滞、代谢紊乱和脏器功能障碍等一系列病理、生理改变。若不给予及时有效的抢救、治疗和护理，将导致普遍性细胞功能损伤，生命重要脏器的功能丧失致机体死亡。一般而言，失血性休克患者只要得到及时治疗，迅速恢复血容量，呼吸通畅的情况下，大多能够完全好转。在经过参与近期抢救的12例患者经及时治疗和护理后，最终全部痊愈出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组失血性休克患者共12例，17～46岁，男9例，女3例;外伤动脉出血5例，术中动脉破裂4例，脾脏破裂出血1例，妇产科产中大出血2例。

2 急救措施

2.1止血 失血是引起休克最主要的病因之一，应立即找出失血原因及部位并迅速采取有效的止血措施，制止或减少大出血，如局部压迫，止血带止血，加压包扎等，一般用无菌敷料加压包扎止血。本组病例中对于表浅动脉出血特别是外伤引起的动脉出血我们迅速使用局部压迫，加压包扎止血;而对于手术中深动脉的破裂则应及时找到出血点，用止血钳或结扎止血;术中大面积渗血使用明胶海绵，淀粉海绵，止血粉等药物敷于出血面上，再用盐水纱布轻压片刻，即可得到很好的止血效果。

2.2保持呼吸通畅 休克患者都处于缺氧状态，保持呼吸通畅维持正常呼吸功能非常重要。在护理过程中需及时清理呼吸道分泌物，取出口腔杂物。观察呼吸形态、监测动脉血气、了解缺氧程度病情许可时鼓励患者做深、慢呼吸及有效咳嗽，协助患者做双上肢运动促进肺的扩张改善缺氧状况，遵医嘱给予吸氧鼻导管给氧时用40% ～50%氧浓度6～8 L/min的流量以提高肺静脉血氧浓度。而严重呼吸困难者，如本组病例中一患者手术过程中因大量失血致使呼吸几乎中断，我们进行了呼吸机辅助呼吸，进而气管插管辅助呼吸，最后挽回患者的生命。

2.3迅速建立静脉通路 开始纠正失血性休克时，补液一定眼迅速。及时补充血容量的主要原因是有效循环血量在短时间内迅速减少所致的器官功能性不可逆性损伤。因此，及时补充血容量是抢救成功的关键。应立即建立两条以上的静脉通道，一般选用22号和18号留置针。穿刺部位应选择血管粗，易穿刺，易固定的部位，如下肢的大隐静脉，上肢的头静脉，贵药静脉，正中静脉等大静脉，必要时颈静脉。并同时建立中心静脉压的监测，这样既能快速扩容，又能了解血容量的补充情况，还可以监测心功能。补充血容量时应遵守先晶体后胶体的原则，输液速度可根据患者的血压、脉搏、每小时尿量随时调整，一般补液速度要快，1 h输液量可＜1000 ml，重症休克时在20～30 min内输入液体1500～2000 ml。补液时判断输液速度是否适宜的标准是：在快速补液过程中，心率下降，血压回升，呼吸频率可加快，尿量增加。准备大量输血，输液及给予抢救药物。输液，输血必要时加压输注，补充有效血容量。在抢救的过程中应做到分秒必争。忙而不乱，有条不紊，争取在最短的时间纠正休克，一旦休克得以纠正，可根据患者的情况调节合适的输液速度，避免因为输液速度过快导致急性肺水肿，心力衰竭等［2]。

2.4强心 在失血性休克患者的抢救中，患者因心脏回心血量不足造成心功能障碍，心率增快，心慌引起呼气困难。因此对于失血性休克患者出现此症状应及时应用强心苷类药物，保证心脏正常功能。使用前先了解患者最近是否有过强心苷类药物服用史;准确把握药物剂量，密切观察心跳的节律和速率，防止低血钾发生。

2.5血管活性药物的应用 使用血管活性药物时从小剂量，慢滴速开始;准确记录给药时间，剂量，速度浓度及血压变化;保证液体的均匀输入，停药时要逐步减量，不可骤停以防治血压波动过大。使用血管收缩剂时要防治药物外渗，以免引起局部组织坏死，一旦发生，应用盐酸普鲁卡因或扩血管药物局部封闭。

3 护理

3.1生命指标的监护

3.1.1意识 意识的改变可以反映脑组织血液灌流和全身循环情况。休克代偿期患者可表现为兴奋，烦躁，以后随脑缺血，缺氧的加重，逐渐进入淡漠，迟钝，甚至昏迷状态。反之，患者意识逐渐恢复正常，说明脑缺氧改善［3]。

3.1.2皮肤 可以反映周围循环情况。当面色由苍白转为青紫，肢端潮湿，冰冷，出现花斑，毛细血管充盈时间延长等提示病情恶化。反之皮肤黏膜颜色由苍白转为红润，皮肤温度由湿冷转变为温暖，干燥，常是休克好转的表现。当发现皮肤出现瘀点，瘀斑时应警惕弥散性血管内凝血的发生。

3.1.3脉搏 休克早期即可出现脉搏增快，且往往早于血压的改变，脉搏增快常提示心功能代偿，注意观察脉搏的速度，节律改变，警惕心功能不全的发生。休克纠正过程中，有时血压仍低，但脉搏有力，表示病情有所好转。

3.1.4血压 血压下降是休克重要的表现。早期当机体处于代偿阶段时，血压可正常或稍高，但脉压已经变小。以后随机体的失代偿，血压和脉压均逐渐下降。血压的变化是相对于个体正常时的血压而言的，因此必须综合其他监测指标来衡量血容量的情况。一般而言，收缩压＜90 mm Hg，脉压＜20 mm Hg时，应考虑休克存在。

3.1.5呼吸 休克早期有过度呼吸现象，这是因组织缺氧，二氧化碳蓄积，代谢性酸中毒刺激呼吸中枢所引起。应采取措施确保患者呼吸道通畅，在观察呼吸时要注意频率，节律，有无呼吸困难的表现。有时休克好转后出现呼吸困难现象并不断加重，血氧分压下降，甚至二氧化碳分压升高，虽吸氧也不能改善，这种情况往往提示“休克肺”的发生［5]。发现患者呼吸困难时，还须观察肺底部有无湿啰音，是否咳粉红色的泡沫痰，应警惕因输液过多导致心功能不全，肺水肿。

3.1.6尿量 尿量的多少直接反映肾血流量的情况，间接提示全身血容量是否充足。休克时须留置导尿，观察每小时尿量并定期测尿比重。尿量减少时除提示血容量改变还须考虑有无肾功能衰竭的发生。

4 讨论

体会对于抢救休克患者，护士的工作应做到分秒必争，准确有效地进行抢救，稍有贻误即可加重病情，甚至危及生命。休克是临床上常见危急综合征，血压下降是休克的诊断依据。休克的抢救与护理应随不同类型休克及休克的不同阶段而异。抢救休克的原则：当患者发生休克时首先要掌握休克的发病机理，诊断及治疗措施，尽量少搬动，保持安静，安置休克体位，呼吸困难、肺气肿者不宜采取此体位，而应稍抬高床头，给予氧气吸入，注意保暖，由于静脉回流差，回心血量不足，导致心输出量骤降，使BP下降，应立即扩容。在休克患者的过程中，时间就是生命，争取时间止血，快速扩充血容量，维持患者的呼吸心跳，做好各项生命指标的监测，边抢救边做好术前准备，可明显降低休克患者的病死率［5]。积极有效的护理配合是抢救成功的重要环节，急救护理人员必须具备良好的抢救意识，过硬的急救技能，熟练掌握急救药品，仪器的使用。灵活应用危急急救程序，在抢救的过程中，分工明确，各尽其责，分秒必争，同时做好相应的记录;提供优质的护理服务，尽最大的努力提高休克患者的生存率。

［1]顾沛.外科护理学.北京大学医学出版社，2008：50-58．

［2]彭秀萍.35例创伤失血性休克的急救护理.现代医药护理，2007．

［3]李铮.外科护理学.上海：科学技术出版社，2002：21-22．

［4]当世明.外科护理学.北京：人民卫生出版社，1999：29-34．

［5]李淑丽.30例心源性休克患者的护理.中外健康文摘，2010，7(14)：231-232．