手术中失血性休克患者的护理对策

侯兰月

1 临床资料

本科自2011年5月至2011年7月共做各类手术1012台，其中普外科279例，胸外科304例，颅脑外科231例，骨科198例。其中32例术中发生了失血过量，病情出现了恶化，经过了积极有效地处理，患者生命体征很快得到了恢复，并逐渐稳定，胸外科有2例患者术后发生了肾功能衰竭，其余患者均安全出院。

休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，以有效循环血量骤减为共同特征，并导致微循环灌流不足、细胞急性缺氧，代谢紊乱，各重要脏器功能障碍的全身性病理过程，为一危急的临床综合征［1］。失血后是否发生休克不仅取决于失血量，还取决于失血速度。如果机体迅速失血超过总血量的20%，而又得不到及时的血液补充，就会发生休克。

2 失血性休克的早期诊断及监测

2.1 休克早期可出现心率增快，且往往早于血压的改变，心率增快常提示心功能代偿，注意观察心率、心律改变，警惕心功能不全的发生。

2.2 血压下降是休克重要的表现。早期当机体处于代偿阶段时，血压可正常或稍高，但脉压已经变小。以后随机体的失代偿，血压和脉压均逐渐下降。血压的变化是相对于个体正常时的血压而言的，因此必须综合其他监测指标来衡量血容量的情况。一般而言，收缩压＜90 mm Hg，脉压＜20 mm Hg时，应考虑休克存在。理想状态是维持平均动脉压(MAP)在60～80 mm Hg。

2.3 休克早期有过度呼吸现象，这是因组织缺氧，二氧化碳蓄积，代谢性酸中毒刺激呼吸中枢所引起。

2.4 尿量的多少直接反映肾血流量的情况，间接提示全身血容量是否充足。术前留置导尿，术中观察每小时尿量。尿量减少时除提示血容量改变还须考虑有无肾功能衰竭的发生。

2.5 体温及四肢末梢的颜色、湿度，可反映身体各部分的血流灌注，是循环系统病情变化的晴雨表。当中心体温＜34℃时，可导致严重的凝血功能障碍。

3 处理对策

3.1 失血性休克重在预防，要加强术中监测。包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。传统临床监测指标往往不能对组织氧合的改变具有敏感反应，此外，经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。因此，同时监测和评估一些全身灌注指标(DO2、VO2、血乳酸、SvO2或 ScvO2等)以及局部组织灌注指标如胃黏膜内pH值与PgCO2等具有较大的临床意义。

3.2 术中失血性休克发生及时补充血容量是抢救成功的关键。应立即建立两条以上的静脉通道，一般选用22号和18号留置针。并同时建立中心静脉压的监测，这样既能快速扩容，又能了解血容量的补充情况，还可以监测心功能。补充血容量时应遵守先晶体后胶体的原则，输液速度可根据患者的血压、脉搏、每小时尿量随时调整，一般补液速度要快，一小时输液量可少于1000 ml，重症休克时在20～30 min内输入液体1500～2000 ml。补液时判断输液速度是否适宜的标准是：在快速补液过程中，心率下降，血压回升，呼吸频率可加快，尿量增加。准备大量输血，输液及给予抢救药物。一旦休克得以纠正，可根据患者的情况调节合适的输液速度，避免因为输液速度过快导致急性肺水肿，心力衰竭等［2］。

3.3 在失血性休克患者的抢救中，患者因心脏回心血量不足造成心功能障碍，心率增快，遵医嘱及时应用强心苷类药物，保证心脏正常功能。准确把握药物剂量，密切观察心跳的节律和速率，防止低血钾发生。

3.4 遵医嘱应用血管活性药物，可使用微量泵输入，按医嘱配制药物;从小剂量开始，密切观察病情变化，停药时要逐步减量，不可骤停以防血压波动过大。

3.5 血气、电解质监测与肾功能监测，对了解病情变化和指导治疗十分重要，必要时遵医嘱应用碱剂对抗组织缺氧引起的酸中毒，同时维护肾功能。

4 护理体会

休克是临床上常见危急综合征，在休克患者的过程中，时间就是生命，争取时间止血，快速扩充血容量，维持患者的呼吸心跳，做好各项生命指标的监测，积极有效的护理配合是抢救成功的重要环节。手术室护理人员必须掌握基础的医学理论知识，具备良好的抢救意识，过硬的急救技能;灵活应用应急预案与程序，同时做好相应的记录;提供优质的护理服务，尽最大的努力提高休克患者的生存率。

［1］顾沛.外科护理学(二).上海：科学技术出版社，2002：14-17．

［2］彭秀萍.35例创伤失血性休克的急救护理.现代医药护理，2007，23(20)：3127-3128．