带蒂胆囊瓣修复肝门胆管狭窄(附13例报告)

王永

肝胆管结石常伴有肝胆管狭窄，临床处理比较棘手［1-2］，治疗肝胆管结石必须同时有效解除肝胆管狭窄，在此基础上建立通畅的胆道引流才能达到良好的远期效果。目前常用的手术方式是胆肠吻合术。然而返流性胆管炎、再次胆管狭窄以及结石残留等问题，使再次手术处理变得更加困难。因此，我们自2001年以来开始在肝胆管结石伴狭窄的治疗中，选择性采用自体组织修复狭窄整形后的胆管前壁缺损，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者男8例，女5例，年龄28～62岁，平均41.2岁，均为择期首次手术。胆总管伴右肝管狭窄及肝内外胆管结石7例，胆总管伴左右肝管狭窄及肝内外胆管结石4例，胆总管伴左肝管狭窄2例，狭窄程度属 Bismuth分型的3、4二型。胆囊瓣呈椭圆形9例，分叉形4例。左外叶肝切除以清除肝内结石2例。肝方叶切除显露肝门部胆管2例。肝功能按Child分级，A级10例，B级3例。

1.2 PHBDS手术方法 麻醉采用硬膜外或气管插管全麻，取右肋缘下斜切口，逐层进腹，仔细解剖肝外胆道。有胆道结石者先取尽结石，并用胆道探子探查胆总管下段是否通畅，通畅则可行带蒂胆囊瓣修复，不畅则改行胆肠内引流。对胆管缺损的患者，清创修整缺损处，尽量保留正常的胆管组织，并适当游离胆管和缺损上下端;对胆管狭窄的患者，切开狭窄处胆管，向上下延长胆管切口1 cm，以3-0细线充分缝扎止血，并留置胆管壁牵引线。胆管分别整形后，根据胆囊动脉在胆囊壁的深支和浅支分布特点，在胆囊体以深支或以浅支的动脉供应范围内，或包含两者供应的范围内，设计一定大小、形状的胆囊瓣，可为椭圆形、矩形或分叉形，制成半管状或管状的组织瓣，宽1～5 cm，长4～10 cm，用于修复Ⅰ、Ⅱ级胆管，甚至扩张的Ⅲ级胆管。切除胆囊大部，而留下壶腹部前壁，充分保留其血供，并加以裁剪，使之大于胆管切口1～1.5 cm，或在完成胆囊瓣与胆管切口内侧壁的修补缝合后，再作最后裁剪。将带血管蒂的胆囊瓣向胆管切口旋转，一般先缝合胆管内侧壁，再渐次缝合上、下缘及外侧壁，以完成对胆管狭窄和缺损处的修补。修补完成后，在狭窄和缺损处胆管的另一端置入T形管，完成对狭窄和缺损处的支撑引流。支撑引流管应留置半年以上。

2 结果

本组13例，9例手术顺利，无手术死亡，术后胆漏2例，因术中放置腹腔引流管，经抗感染治疗后2～3周痊愈。肝内残余结石1例，随访2年6个月无症状、体征出现。胆管炎复发1例，消炎利胆后治愈。

3 讨论

肝胆管结石并发肝胆管狭窄的发生率从 6.96%～41.94%，平均24.28%［3］。胆管狭窄治疗的关键是解除狭窄，使胆流通畅。历年来，为有效完成可靠的修复与重建手术，国内外学者多方面开发可供实际应用的各种材料，但金属代用品、塑料类制品以及纺织品，均不能达到满意的效果，往往导致修复失败。而应用患者自体组织的报告，其经验正在不断被积累和总结。Prtt等［4］研究指出：自体带蒂胆囊瓣组织的力学和生物学特性接近胆管壁是自体组织中最理想的修补材料，具有取材和操作简单，血供完整，成功率高的优点。周宁新等［5］认为可以通过对狭窄部位广泛切开、整形、缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，选择性的采用带蒂的组织修复狭窄部切开后胆管上的缺损，重建肝外胆道。

本术式的主要适应证为：损伤性胆管狭窄及胆囊结石压迫所致的肝外胆管狭窄;胆管缺损大于1/3周径者局限于某肝叶或肝段内结石的肝胆管炎性狭窄、结石可以取净、胆管瘢痕病变不广泛、内膜较光滑者;单纯性胆管狭窄。我们的体会：①本手术方式保留了Oddi括约肌功能，避免了胆肠吻合术所带来的返流性胆管炎的发生，而且由于有T管窦道的存在，可以通过术后胆道镜取石的方法有效解决结石残留的问题。②术中常规切除部分肝方叶，可以更加充分地显露Ⅰ、Ⅱ级肝胆管狭窄部，尤其对开口变异的肝尾叶胆管狭窄的纠治有帮助，同时也易于取净肝内胆管结石。③可以根据病变情况联合肝叶、肝段切除以彻底消除病灶。④带蒂胆囊瓣取材方便，血供好，和胆汁相容性好，修复后愈合良好。

通过临床实践和疗效观察，我们认为带蒂胆囊瓣修复胆管缺损和狭窄手术是可行的，带蒂胆囊瓣是修复胆管缺损和狭窄的理想材料。但操作不当，带蒂胆囊瓣容易缺血坏死。分离胆囊及胆囊瓣形成时，应注意胆囊动脉的变异情况，从胆囊底部逆行分离，避免损伤胆囊瓣的胆囊动脉;胆囊瓣转移翻转时，胆囊动脉起始部要保留一定的长度，避免胆囊动脉过度牵拉，扭曲成角，影响胆囊瓣的血运;胆囊瓣的大小和形态要与胆道缺损的大小和形态相一致。但对于胆囊已切除的患者，应改用其他的组织片如带蒂的肝圆韧带瓣、带蒂的胃浆肌层片、带蒂的空肠瓣等进行修复。

［1］许海根，陈刚.肝内胆管结石146例手术疗效分析.实用医学杂志，2006，22(10)：1132-1133．

［2］苏洁玲，熊代兰，温少葵.肝内胆管结石1520例外科治疗和护理. 实用医学杂志，2005，21(8)：868-869．

［3］黄志强.肝胆管结石外科治疗10年进展.实用外科杂志，1991，11：447．

［4］Pitt HA，Miye moto T，Parapatis SK，et al.Factors influencing outcome in patients with postoperative billiary strictures.Am J Surg，2002，144(1)：14-17．

［5］周宁新，万涛.肝胆管结石病的外科治疗决策.中国实用外科杂志，2004，24(2)：69-70．