颅底骨折伴周围性面瘫的手术治疗体会

孙阳 朱晓波 聂晓飞 张丹峰 马金秋 冯晓东

颅底骨折合并周围性面瘫的发病率约为5.04%，导致面部运动神经断裂引起其所支配肌肉的功能缺失，不仅影响患者的颜容，而且影响患者的心理，所以应早期修复［1］。我科采用手术为主治疗颅底骨折伴周围性面瘫20例，取得了较好治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例，男17例，女3例;年龄5～63岁，平均27.8岁;其中左侧13例，右侧7例;原因：车祸伤13例、高处坠落伤3例、打击伤4例。15例头部颅底三维CT检查见膝状神经节部位以上者面神经损伤、电生理神经检查90%以上的面神经去神经化;5例患者伤后即出现周围性面瘫。入院时颅底CT检查见颞骨骨折11例、伴有脑挫裂伤6例、硬膜外血肿9例、蛛网膜下腔出血1例，硬膜下血肿2例。均表现为不同程度的额纹变浅、甚至消失，眼睑闭合不全，口角歪斜、鼻唇沟变浅等改变。

1.2 手术方法 首先根据术前辅助检查初步判断面神经的损伤大体位置，后采用手术进行选择性面神经减压术以及吻合术。其中经耳后中颅凹入路行面神经孔、迷路段面神经膝状神经节及鼓室段减压术及舌下神经吻合术10例;经颅中窝与耳后乳突联合进路行面神经全程减压术4例及舌下神经吻合术;单纯乳突段减压术1例。在膝状神经节、鼓室段和乳突段减压同时行舌下神经移植术5例。

1.3 结果 根据面神经功能恢复评分标准，完全恢复10例，Ⅱ级恢复5例，Ⅲ级恢复3例，Ⅳ级恢复1例，Ⅴ级恢复1例，其中完全恢复与Ⅱ级恢复者占随访人数75%。

2 讨论

颅脑损伤后面神经的损伤可给患者的劳动生活及社会生活带来很大影响。因此神经的修复得越早，治愈可能性越大。确定颅底骨折后周围性面瘫患者面神经损伤的部位尤其重要，可以确定手术入路。其中镫骨肌反射试验、泪液分泌试验等检查可以确定面神经损伤的部位。磁共振及HRCT是确定面神经病变的重要检查手段［2］：磁共振检查可明确面神经损伤的血肿、水肿、撕裂等情况。HRCT可清楚显示骨折线的位置以及与面神经管的关系。对于损伤位于脑干部、脑池段以及腮腺段时，磁共振检查为首选;对于损伤位于岩骨时，HRCT为首选。神经肌肉电生理检查是较早应用于面神经领域的一项技术，可初步判定面神经损伤的位置及损伤情况，可以为手术成功提供重要的信息。周围性面神经瘫的处理争议主要是：什么样患者应手术治疗，怎么样探查面神经，面神经减压程度等。Bento［3］在大量的面神经损伤病例的临床治疗后认为面神经损伤的手术指征为：伤后立即出现完全的面神经麻痹并且伴有异常肌电图图像，其他情况下手术主要依据HRCT和肌电图的结果。随着临床中的应用，目前成为选择手术治疗的主要标准。手术路径主要根据患者创伤部位以及患者的听力、前庭神经功能检查，可初步判定面神经损伤的位置及程度，为选择手术治疗时间及入路提供重要基础。部位损伤在膝状神经节下，应选择乳突入路;部位损伤在膝状神经节以下且伴有听力缺失者应选择迷路入路;损伤在膝状神经节以上并伴有好的耳蜗功能者应选择颅中凹入路与乳突联合入路。颅底骨折伴周围性面瘫，有学者［4］认为最为有效的治疗是面神经减压术。我们认为：面神经减压的范围主要是依据术中情况决定，应避免范围大导致正常面神经损伤致面瘫加重，导致面瘫无法恢复。减压的范围应在面神经损伤部位的两端各5 mm左右，术中尽可能取出碎骨片。术中见面神经缺损＜3 mm者，行面神经减压术，如缺损＞3 mm，可在面神经减压同时行舌下神经吻合术。有报道称延迟治疗发生率为13%～50%，导致病情延误。其中多数患者是在术后3～6周内缓解。本组患者外伤后至手术时间最短1周，最长2年，我们认为外伤后3个月以内手术效果较好，超过3个月治疗效果随时间延长而降低。本组20例随访患者中Ⅰ级恢复的10例和Ⅱ级恢复中的5例，都是在外伤后3个月以内及时行手术减压及神经吻合治疗，得到了明显疗效。余患者均为受伤半年后来就诊，治疗效果较差。手术后面神经功能恢复的好坏与手术时间早晚及损伤程度轻重有关，本组患者术后开始恢复时间最快为2～3 d，平均为术后3～4周，一般术后3～9个月内面瘫多可恢复到80%左右，1年左右即可恢复到最佳状态。本组除9例颞骨混合性骨折损伤严重的患者行面神经全程减压术外，其余4例均根据术前损伤部位的定位和术中所见的实际损伤情况，而全部采用了选择性面神经减压术。手术操作时动作要轻巧，显露面神经骨管时必须换用金刚石钻头，同时冲水要及时，避免钻头过热烫伤面神经。术后应给予预防感染、营养神经、糖皮质激素、能量合剂、维生素B等药物治疗、针灸、理疗等治疗，以减轻及消除术后面神经水肿，使面神经早期恢复［5］。

［1］Odebode TO，Ologe FE.Facial nerve palsy after head injury：Case incidence，causes，clinical profile and outcome.J Trauma，2006，61(2)：388-391．

［2］郑永波，胡亚兰，徐艳.创伤性面神经损伤的诊治.白求恩军医学院学报，2006，4(2)：108-109．

［3］Bento RF，Sulene P，Robert S，et al.The role of the middle fossa approach in the management of traumatic facial paralysis.Ear Nose Throat J，2004，83(12)：817-823．

［4］韩思源，王玉新，郭永峰，等.不同方法对周围性面神经损伤修复效果的比较.中华临床医学杂志，2004，5(2)：26-28．

［5］韩杰，韩乃刚，王海波，等.颞骨骨折性面神经瘫痪的手术治疗．中华创伤杂志，2006，22(2)：118-120．