高血压脑出血并发应激性溃疡的诊治体会

田梁佳 孙丽 杨林涵 杨风彩

应激性溃疡是高血压脑出血患者病程中常见的并发症，其发病率高，病情进展迅速，是临床中经常遇到的问题。现将我院2009年1月至2011年6月收治的全部高血压脑出血患者分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组经头颅CT检查确定诊断为高血压性脑出血患者1015例，男540例，女475例，年龄40～80岁，平均59岁，并发应激性溃疡患者63例。发病前均无消化性溃疡病史，无出血性疾病史，在入院后1～10 d出现呕吐鲜血或呕吐(或者胃管内抽出)咖啡色胃内容物，化验证实潜血试验阳性，或者排柏油样黑便，大便潜血实验阳性。

1.2 治疗方法 患者入院后常规给予监测血压、呼吸、心率、体温、意识状况、瞳孔等一般生命体征，给与脱水降颅压，减轻脑水肿，支持及对症治疗。并常规给与奥美拉唑针40 mg静脉滴注1/d，连续应用14 d，预防应激性溃疡发生。对于病情重GCS评分较低患者，及时留置胃管，给与半流质饮食。应激性溃疡发生后，均给与禁食，水。奥美拉唑针40 mg静脉滴注，2/d，临睡前加服西咪替丁片0.4。同时胃管内分时段注入冰盐水，云南白药。同时积极防治失血性休克。

2 结果

1015 例患者中共有63例发生应激性溃疡，发病率为6.2%，男39例，女24例，其中60岁以上49例，GCS评分 ＜10分者48例。患者经过积极治疗，痊愈38例，因大量消化道出血死亡6例，原发病加重引起脑疝死亡14例，出血引发多器官功能衰竭死亡5例。其中60岁以上患者死亡18例，GCS评分＜10分者20例。

3 讨论

应激性溃疡是高血压性脑出血常见的并发症它是指机体在各类严重创伤、危重疾病等应激状态下，发生的胃、十二指肠黏膜的急性病变［1］。表现为糜烂、浅溃疡及渗血等，严重者可导致消化道出血、穿孔，使患者的病情恶化的急性致死性并发症。发病率高，病死率高，是临床医生经常遇到的难题。其发病机理目前认为各种应激作用下，交感肾上腺素系统活动异常活跃，交感神经兴奋性增强，副交感神经调节不平衡，使丘脑下部与脑干功能直接或间接受累［2］，从而影响垂体-肾上腺系统释放大量的肾上腺糖皮质激素、儿茶酚胺，胃酸及胃蛋白酶分泌也增多，使胃内H+浓度升高引起逆行扩散造成胃黏膜屏障的破坏，形成消化性溃疡。

通过我们的观察发现，应激性溃疡更容易发生在年龄＞60周岁，男性患者，原发出血重量大，一般情况差的患者。分析原因可能与高龄患者脏器功能衰退，对应激性刺激的耐受性差有关。另外男性患者多有饮酒、抽烟等不良生活习惯，均可导致胃酸分泌增加，黏膜损害性氧自由基增加，胃十二指肠协调运动功能差等因粗促进溃疡的发生。而重症脑出血患者的颅内高压直接可影响丘脑下部结节区及下丘脑延髓束使副交感神经兴奋，导致胃黏膜缺血缺氧，胃酸和胃蛋白分泌增加，最终导致溃疡的发生。

近年来的研究表明，夜间酸突破现象无论是在应激性溃疡还是在消化性溃疡中均起到重要作用，夜间进食量的减少，激活质子泵数量减少，质子泵更新激活逃逸现象，以及夜间迷走神经兴奋性增高均使得胃酸分泌在夜间恢复，可促进加重溃疡的发生［3-4］。故我们采取了改变奥美拉唑的用法，睡前加服H2受体拮抗剂的方法持续抑制胃酸分泌，同时胃管内间断注入云南白药或者冰盐水促进凝血，多种途径促进溃疡的愈合，疗效确切。

总之，应激性溃疡是高血压性脑出血常见的并发症除了本身可以导致失血性休克外，还可造成患者情绪波动，血压进一步升高，加重原发病，形成恶性循环。对它的发生我们认为，预防重于治疗，重症脑出血患者更应积极预防溃疡发生。其次溃疡发生早期多重手段控制溃疡的发展是降低病死率的最有效手段。

［1］罗彬，于永福.危重症患者应用奥美拉唑预防应激性溃疡的疗效分析. 新疆医学，2009，38(12)：83-84．

［2］Ali T，Harty RF.Stress-induced ulcer bleeding in critically ill patients.Castroenterol Clin Am，2009，38(2)：245-265．

［3］Castell D，Bagin R，Goldlust B，et al.Comparison of the effects of immediate release omeprazole powder for oral susension and pantoprazole delayed release tablets on nocturnal acid breakthrough in patients with symptomatic gastroesophageal reflux disease.Aliment Pharmacol Ther，2005，21(12)：1467-1474．

［4］Pfefferkorm MD，Croffie JM，Gupta SK，et al.Nocturnal acid breakthrough in childrenwith reflux esophagitis taking proton pump inhibitors.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2006，42(2)：160-651．