36例急腹症患者腹腔镜诊治体会

程章林 王国锋 萧超优

随着腹腔镜技术的不断发展，为急腹症的诊治带来很大的帮助［1］。由于腹腔镜技术可通过最小的切口快速探查整个腹腔［2］，不但可以对急腹症进行早期诊断，减少误诊率，而且还能及时治疗，提高了临床治疗效果。2004年6月至2010年6月我院为36例急腹症患者用腹腔镜探查及治疗，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例中，男23例，女13例，17～62岁，平均31.2岁。患者均急诊入院，因车祸闭合性腹外伤2例;急性腹膜炎30例，其中并发热9例，有移动性浊音5例，肝浊音界缩小或消失3例，腹部平片膈下有游离气体2例，有液平4例，诊断性腹腔穿刺抽出不凝血2例;腹痛剧烈，腹部体征不显著4例。本组患者均有剖腹探查指征，术前未能完全确诊，术前血流动力学稳定，无明显休克征象。

1.2 手术方法 患者均气管插管全麻，术前常规留置胃管、尿管，取脐周穿刺孔为观察孔，根据术中情况选择体位和操作孔以及手术方式。其中急性阑尾炎15例，行腹腔镜阑尾切除术11例，因阑尾严重粘连或阑尾根部坏疽穿孔中转开腹阑尾切除术4例;胆囊结石、胆囊炎9例，行腹腔镜胆囊切除术;粘连性肠梗阻2例，1例行腹腔镜粘连松解术，1例因粘连严重中转开腹松解术;上消化道穿孔2例，行腹腔镜穿孔修补术，1例因肠系膜静脉血栓形成致空肠部分坏死中转开腹行肠切除吻合术;小肠破裂合并肠系膜血管出血1例，行腹腔镜修补术及血管缝扎术;肝左外叶裂伤1例，行腹腔镜下明胶海绵填塞裂口缝合术;卵巢囊肿破裂3例，行腹腔镜囊肿剥除术;宫外孕2例，行腹腔镜输卵管切除术。

2 结果

36例均顺利完成腹腔镜腹腔探查术，30例完成镜下治疗，6例中转开腹，1例闭合性腹部外伤术中探查发现肝左外叶Ⅰ度裂伤而遗漏了回肠末段系膜缘裂伤，术中仅行腹腔镜下明胶海绵填塞肝脏裂口缝合术，术后3 d患者腹痛较剧烈，再次开腹行肠裂伤修补术治愈。3例术后3 d出现腹胀伴呕吐，予以胃肠减压，维持水电解质平衡及抗感染治疗，肛门排气后缓解;切口感染3例，余者均无并发症。住院时间4～12 d，平均7.5 d。术后随访6个月，无并发症发生。

3 讨论

早期诊断，及时治疗是急腹症救治的关键，是关系到预后的直接因素。但临床上有些急腹症依靠症状、体征、辅助检查仍难以确诊。常规开腹探查术，避免延误诊治，但过于积极的开腹探查术导致阴性开腹探查率的升高，而且创伤大、腹腔干扰大、术后恢复慢。增加了部分患者不必要的创伤。而急诊腹腔镜探查由于其创伤小，可全景式探查、恢复快，又有手助及开腹的后续手段，逐渐被推广。急诊腹腔镜探查不仅可以帮助我们早期确诊疾病，而且能够明确患者是否需要手术治疗以及手术方式。对于需要中转开腹手术治疗的患者，可根据探查所见确定手术切口，避免了传统剖腹探查术因切口方向不正确需扩大切口或另外切口的弊端［3］。由于做到了早期确诊，及时实施正确的治疗措施，在很大程度上避免了误诊误治，减轻了患者痛苦，降低了住院费用，缩短了住院时间，术后的并发症也明显低于开腹探查者。

腹腔镜探查急腹症的主要适应证为怀疑有腹腔内脏器损伤，但常规检查方法不能肯定脏器的损伤程度;结合病史、查体和现有辅助检查不能确定诊断和治疗。下列情况应为禁忌证［2］：生命体征不稳定或合并休克、严重心肺功能障碍;无法耐受气腹;有开腹手术史，腹腔严重粘连。需要强调的是，腹腔镜探查亦须遵循传统开腹探查的原则，按一定的顺序并有所侧重的进行检查，要全面避免遗漏。本组1例复合伤因遗漏小肠裂伤，而再次手术，教训深刻。本组中转开腹6例，中转开腹的原因为肠系膜静脉血栓形成致肠管坏死、肠管粘连较重，腹腔镜下操作困难，如坚持腹腔镜治疗可能导致出血量增加和/或副损伤而危及患者生命。

我们认为急诊腹腔镜技术诊断准确率较高，使患者得到及时、有效、合理的治疗，填补影像学检查的不足和避免不必要的开腹探查，降低了因观察而诱发的医疗隐患。但一定要严格选择病例、掌握其适应证和禁忌证，根据探查情况和自身技术水平灵活决定手术方式，不能为盲目的追求腹腔镜技术而忽略了开腹手术的重要性。中转开腹术只是手术治疗手段由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败［4］。

［1］Abdelmonem A，Wilson H，Pasic R.Observational comparison of abdominal，vaginal and laparoscopic hysterectomy as performed at a university teaching hospital. J Repord Med，2006，51(12)：945-954．

［2］邓进巍，张卫华，刘燕.腹腔镜在外科急腹症中的应用价值.腹腔镜外科杂志，2010，15(6)：447-448．

［3］吴志明，沈华强，娄建平，等.腹腔镜在急腹症中的临床应用.中国微创外科杂志，2005，5(7)：577-578．

［4］郑宏伟，于慧娟.腹腔镜在腹腔探查中的应用体会.实用诊断与治疗杂志，2007，21(9)：703-704．